检查,做还是不做?

不论是生病去医院,还是平时的体检,都可能要做检查。很多人也觉得,做个检查会更踏实,能做的就尽量做。检查做得越多越好吗?2014年刚开始写科普时曾写过一篇相关文章,分享给大家。


在我做住院总医生的那年,有天晚上来了个右下腹痛的孩子,门诊超声提示右下腹有个针状异物,声像描述里说看到异物从肠腔内穿出肠壁,周围有炎性包裹。
问家长最近有没有看到孩子吃过什么特别的东西,家长回忆了一下说:这两天用过牙签插水果给孩子吃过,但不确定孩子有没有吃到牙签。
我们一直蛮信任自己医院的超声报告,绝大部分很准确,报告也是两位医生签发的,有一位还是资深医生。当一个医生看不准有疑问的时候会叫另外一个医生一起看,确认后再发报告,这种双签制度也是为了提高可靠性。
孩子有可疑的异物吞食史,腹膜炎也很明显,再加上超声报告这样描述,我们没有迟疑就去做手术了,因为腹膜炎已经是明确的手术指征了。
进腹后看到右下腹部肠子之间有粘连,肠子上也很多脓,顺着肠子摸了半天,却没有摸到任何异物,更别说牙签。找到回盲部后,发现阑尾化脓很明显,都接近穿孔了,阑尾炎是很确定的。
把阑尾切了之后,我们又在有脓液的那一片腹腔找了几遍,也没发现异物,我觉得基本可以确定就是单纯的化脓性阑尾炎了。
但因为回盲部是异物一个比较难通过的部位,超声又这样的提示,所以还是担心牙签或别的尖东西刚好是从阑尾穿出引起感染,万一遗漏异物也很麻烦,所以还是想进一步确认。回盲部又有些炎症水肿,肠壁里面也摸得不那么踏实,就请超声科医生到手术台上来会诊。
超声医生用无菌保护套包着探头贴着肠壁看很久,在腹腔内从上到下,左右来回的看,也没发现什么异物,只好作罢。事后我问,门诊时看到的那异物到底是什么?他们说真的像异物,但也不排除是伪影。

手术后孩子恢复得很好,没有异物残留的任何迹象。但因为那个超声“制造”出来的异物,我们多做了很多工作,手术台上花的时间更长,家长还有些不满。如果没有这个超声报告,这么典型的右下腹痛,学过医的都会第一时间考虑阑尾炎,而不需要多费很多周折。
所以,即便是很可靠的检查,也会有假阳性的时候,碰上了不但不能帮助诊断,反而给医生造成误导。那是不是不做或者少做检查就是对的呢?
正如我前面讲过的,大部分时候超声都是很准确的,给了我们临床医生很大的帮助,上面的例子是一个比较极端的例子,更多的时候是我们视触叩听一番找不到问题,然后做个超声就找到了病因。
有一天门诊看一阴囊包块,第一眼觉得是鞘膜积液,一摸又有疑虑,感觉偏大,睾丸也触摸不清,于是用手电照了照,透光也是阳性,又觉得是鞘膜积液,但感觉还有点不对劲,于是就狠狠心开了超声。
报告回来:睾丸囊实性占位病变,一个睾丸的畸胎瘤,里面大部分是水,而且张力很高,只有一小部分是实性的成份,摸起来和鞘膜积液没有任何区别,如果没有做这个超声检查,就漏诊了一个睾丸肿瘤,后头想想也是惊出一身冷汗。所以检查化验并不是视触叩听和经验所能完全代替的。
一项检查技术能得到应用和推广,前提是其准确度比较高,假阴性或假阳性率能控制在比较小范围。检查技术的发展,大大的推动了医学的进步,像X线、超声、核磁共振的发明,让很多以前无法发现、明确的疾病得到了诊断,也能帮助医生确定病灶的大小,位置,性质,为治疗提供了很多帮助。很多时候,大家去看病的时候都觉得现在的医生越来越依靠检查,这其实是技术进步的必然,因为经验有很大的主观性,绝大部分时候,客观证据比主观经验会更可靠。
但每一项检查都有自己的局限性,既受技术本身的影响,也受实施检查人员的经验的影响,同时还需要临床医生的正确解读,否则检查做了不但不能带来帮助,反而会增加不必要的焦虑,甚至导致进一步的过度检查和治疗,近些年很多体检项目就是这个结果。
在医患关系紧张的背景下,检查越来越多的趋势不可避免的。但某种检查是否需要做,是需要医生综合病史、体征检查,以及检查的灵敏度和特异性,以及相应的损害和成本,才好评估这些检查带来的利和弊。只有能改变治疗方案,且利大于弊,这个检查才有做的必要。(本文首发于2014年)


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