溶栓後反復腦梗發作,卒中預警綜合征瞭解一下~

卒中預警綜合征(stroke warning syndrome,SWS)是短暫性缺血性發作(TIA)的一個特殊類型,盡管發病率較低,但隨後發生缺血性梗死的相關風險很高。因此需要臨床醫師提高對本疾病的認識。本文通過兩個病例,帶大傢認識一下SWS!

首先來看兩個病例~

 

病例1

 

72歲男性患者因突然出現右側肢體無力5小時,到急診科就診。在進一步的詢問中,患者自述經歷瞭兩次相同的肢體受限事件——一次是前一天的晚上,另一次是同一天的早些時間。這兩次起初的事件是短暫的,因此,他當時覺得沒有必要去醫院就診治療。經初步評估,患者血壓為231/117 mmHg,並伴右偏癱(上、下肢體肌力為4/5級)。高血壓采用靜脈註射拉貝洛爾治療。心電圖顯示竇性心律;腦成像顯示腦小血管疾病,大腦中動脈穿支區左內囊急性梗死。頸動脈多普勒成像顯示兩種頸內動脈輕微病變。

 

醫生給予該患者標準的抗血小板單藥治療(阿司匹林每日300mg,持續14天,隨後服用氯吡格雷每日75mg,用於腦卒中的二級預防),阿托伐他汀每日40mg。在住院期間,其無進一步的缺血發作,在短期住院康復後出院,右側仍存在輕度偏癱。

 

這例患者就診前為什麼多次出現肢體受限事件?

  

病例2

 

64歲的男性,既往有高血壓和高膽固醇血癥病史,突發左側無力和言語模糊前來就診。患者伴左側偏癱和構音障礙[國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)7分],且在溶栓時間窗口內轉診到急診科,急診科醫生緊急行腦部CT,顯示無異常,血壓200/110mmHg,靜脈註射拉貝洛爾來治療高血壓。隨後,采用靜脈註射重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)進行溶栓治療,並在不久之後神經功能完全恢復。

 

但第二天下午,他再次出現同樣的癥狀發作;再次腦部CT影像仍是正常,因此患者再次接受瞭較高劑量的rt-PA(在最初溶栓後29小時)治療,並在1小時內神經功能又完全恢復。此外,還服用瞭阿司匹林300mg。然而不幸的是,盡管采取瞭這些治療措施,但幾個小時後,患者又出現瞭第三次左側偏癱和構音障礙(NIHSS10)。腦部CT檢查再次正常。隨後立即對患者服用氯吡格雷300mg,並開始雙重抗血小板治療(阿司匹林75mg和氯吡格雷75mg)和阿托伐他汀40mg/日。之後病情未再進展。

 

第三天,腦磁共振成像(MRI)顯示,輕度慢性小血管疾病,基底動脈穿支區的急性右腦橋旁梗死。磁共振血管造影未顯示大血管的任何異常。超聲心動圖或24h Holter監測未發現心臟栓塞。患者經雙聯抗血小板治療後出院,療程為1個月,之後繼續服用氯吡格雷每日75mg。出院時,他仍存在持續性左偏癱,(左臂近端肌力4/5,遠端1/5)。

 

這例患者接受溶栓治療後,腦梗死為什麼反復發作?兩例患者分別診斷為什麼?

(答案在正文後半部分揭曉)

 

什麼是卒中預警綜合征?

 

SWS以反復、短暫、刻板的單側運動和(或)感覺障礙為特點,通常累及面部、上肢和下肢,但無腦皮質受累(如失語、視覺忽視等)表現的一組臨床綜合征。動脈粥樣硬化性疾病,涉及前循環中的穿支動脈引起內囊預警綜合征(capsular warning syndrome,CWS)和隨後發生內囊梗死的風險(病例1)。通常,CWS臨床上表現為單側感覺和/或運動功能障礙,涉及兩個或多個面部、上肢或下肢;也可能會出現構音障礙。然而,臨床上最常見的CWS是一種純運動偏癱(1993年Donnan等;2015年Camps-Renom等學者報道)。相反,後循環穿支動脈參與會引起腦橋預警綜合征(pontine warning syndrome,PWS),這可能會導致腦橋周圍梗死(病例2)。

 

與CWS類似,PWS也可表現為單側感覺和/或運動障礙和/或構音障礙。然而,腦橋預警綜合征的個體也可能會出現眼肌麻痹(2008年Saposnik等)。但皮質體征不存在於內囊或腦橋預警綜合征中。

 

2012年Nandhagopal 等學者報道瞭1 例病例,該患者臨床表現符合內囊預警綜合征診斷標準,但入院後行MRI 檢查顯示為胼胝體區新發梗死灶,根據內囊預警綜合征及腦橋預警綜合征的命名慣例,提出瞭胼胝體預警綜合征( 圖3) 的概念。

 

胼胝體預警綜合征表現為以胼胝體損害癥狀為主的一系列短暫性癥狀,最初因為胼胝體缺血而引起的連接中斷,隨後進展為癥狀性缺血而導致胼胝體梗死,並伴有持續神經系統損害的體征,被認為是SWS 的又一種臨床類型。

 

圖1 MRI 示胼胝體預警綜合征

(64 歲女性,2018 年7 月入院)

來源:參考文獻[2]

 

如何管理?

 

1.抗血小板藥物

 

抗血小板單藥治療急性缺血性腦卒中既有效又安全。一項大規模的系統綜述顯示,抗血小板藥物阿司匹林可減少患者早期復發缺血性卒中的風險,並改善瞭長期預後,且沒有出現早期出血並發癥等相關風險。

 

有學者報道瞭治療的2例CWS患者,聯合應用阿司匹林和氯吡格雷後,癥狀仍反復發作,在雙重抗血小板治療的基礎上加用二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA),均無再次發作。因此推斷,EPA可能在阻止其隨後發作中起作用,並建議單一抗血小板療效欠佳時,應盡快考慮轉為雙重抗血小板治療,必要時可聯合應用EPA。抗血小板治療對於SWS有效,對於早期發病患者應及早應用負荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷雙抗進行治療。

 

此外還有學者回顧性分析瞭9例CWS患者靜脈應用替羅非班,癥狀改善後,給予負荷劑量阿司匹林及氯吡格雷,24 h 有效率為77.8%,72 h有效率為100%。但仍需進一步開展多中心、大樣本的隨機對照研究為臨床SWS的治療提供證據。

 

2. 抗凝及溶栓治療

 

對於該疾病,靜脈溶栓治療的療效爭議頗大。有學者報道瞭11 例腦橋預警綜合征患者,均予抗血小板治療,其中僅1 例急性期予rt⁃PA 靜脈溶栓,但療效欠佳,溶栓後仍反復刻板發作並最終進展為持續性偏癱。但近年相關研究逐漸顯示出rt⁃PA 靜脈溶栓對卒中預警綜合征有一定療效。有學者采用rt⁃PA 靜脈溶栓治療4 例CWS患者,僅1 例溶栓後復發並進展為嚴重偏癱(NIHSS12 );餘3 例溶栓後完全緩解且隨訪期間未再復發,DWI 亦未見新發梗死灶。

 

因此,rt-PA 靜脈溶栓可能是目前治療SWS 最為有效的一種手段。但rt-PA靜脈溶栓治療對SWS 是否有顯著療效,目前國內外尚無定論,仍需要更大樣本的臨床研究加以證明。

  

3. 降脂治療

 

鑒於動脈粥樣硬化在SWS病理生理學中的作用,可以推測他汀類藥物治療將有助於該疾病的管理。他汀類藥物已被證明通過抑制3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶來穩定甚至消退動脈粥樣硬化斑塊。然而,目前關於他汀類藥物在SWS中的療效的證據很少。

 

此外阿托伐他汀具有增強纖溶活性,抑制血小板聚集反應,抗氧化和減少泡沫細胞形成,阻斷腦缺血後的炎癥反應等作用,對 SWS 患者有確切的療效。

 

4. 改善腦灌註

 

有學者報道瞭1例大腦中動脈主幹狹窄阻塞豆紋動脈開口導致CWS的患者,經過抗凝及雙重抗血小板治療無效。隨後給予血管介入治療,改善穿支動脈供血區灌註後,癥狀完全緩解。在藥物治療無效的情況下血管成形術可能是一種潛在的幹預措施。

 

小結

 

➤ SWS臨床上較少見,且由於對該病的管理證據有限,其最佳治療方法尚未知曉,因此進行進一步更大規模、多中心的研究是必要的;

 

➤ 考慮到SWS的突發和高危性, 鑒於最近的證據(2019年Wang等)表明,雙重抗血小板治療在治療高危短暫性缺血性發作方面既有效又安全,因此可以合理地推斷可能也包括SWS的治療。

➤  此外,鑒於動脈粥樣硬化可能在SWS的病理生理學中起關鍵作用,使用他汀類藥物治療應與雙重抗血小板治療相結合。

  

參考文獻:[1]彭靜玉.靜脈溶栓治療卒中預警綜合征16例分析[J]. 中國現代神經疾病雜志,2020,20(05):434-440.[2]張歌,董齊,伊然,等. 卒中預警綜合征的研究進展[J]. 中國臨床神經科學,2019,27(02):229-235.[3] Sen, A., Birns, J., Bhalla, A. Stroke warning syndromes[J].. British Journal of Hospital Medicine, 2020;81(1):1–5. [4] Wang Y, Johnston SC, Bath PM et al. Acute dual antiplatelet therapy for minor ischaemic stroke or transient ischaemic attack. BMJ. 2019;364:l895.