電風暴的臨床處理:牢記這4步!

電風暴是一種嚴重的臨床綜合征,以自發的室速(VT)或室顫(VF)及發作性暈厥為特征,起病急,進展快,可在短時間內導致患者死亡。電風暴的正確識別與快速處理十分重要。

什麼是電風暴?

電風暴(Electrical storm,ES)是指,在24小時內血流動力學不穩定的室速或室顫發作≥2次,或已植入ICD的患者在24小時內出現≥3次需ICD幹預(包括ATP或放電)的室速或室顫。電風暴的同義語包括交感風暴、室速風暴、ICD風暴、兒茶酚胺風暴等。

電風暴患者可出現反復暈厥,暈厥時心電圖表現為室速或室顫。室速可能是單形性,也可能是尖端扭轉性或多形性,頻率極快,一般在250~350次/分,心室節律不規則。

其先兆表現包括竇性心動過速、增多的單形或多形室性期前收縮(R on T現象),原發性/遺傳性離子通道病可出現QTc間期更長或更短、Brugada波、Epsilon波或Osborn波更顯著等,缺血性心肌病可出現Niagara瀑佈樣T波、T波電交替和U波電交替等。

圖1 缺血性ST段壓低出現R on T現象室性期前收縮誘發室顫

患者男性,51歲,臨床診斷:冠心病,不穩定型心絞痛,前降支病變。支架植入術後第2天,突然發生持續性胸骨後劇烈疼痛。動態心電圖顯示ST段顯著下降,提示急性心內膜下心肌缺血,R on T現象室性期前收縮誘發瞭室速——室顫

圖2 急性心肌損傷型ST段抬高出現室速惡化為室顫

患者男性,67歲,臨床診斷為冠心病,A. 心絞痛發作時,竇性心律,ST損傷型抬高,室性心動過速;B. 轉為室顫

哪些臨床情況可能發生電風暴?

心源性:冠心病(急性心肌梗死/缺血)、心力衰竭、心肌病(如擴張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病或右心室發育不良、肥厚型心肌病)、長QT綜合征、Brugada綜合征、重癥心肌炎、心包炎、急性感染性心內膜炎等。

非心源性:合並全身性疾病(如出血性腦血管病、重癥胰腺炎、呼吸衰竭、腎功能衰竭等)、電解質紊亂、重度酸中毒和精神心理疾病等。

醫源性:如藥物中毒、圍術期及創傷性操作。

電風暴的臨床處理流程?

ES治療的主要目的在於改善血流動力學、改善患者長期預後和預防心源性猝死(SCD)。

第一步:電擊復律,終止室速/室顫發作

密切關註血流動力學狀態,血流動力學不穩定的患者首選電復律,一旦發生危及生命的電風暴,應立即給予電除顫,同時視情況給予必要的胸外按壓等。

使用100 J電能可使85%的VT轉復為竇律;若無效,可使用150 J。持續性多形性室速常不能被除顫器識別,故同步電擊往往不能放電,改為非同步電擊常可奏效(150~200 J)。一旦確診為室撲或室顫,胸外非同步電擊初次能量應為200 J,若無效,則遞增為300 J再次電擊。

第二步:選擇適當的抗心律失常藥物,預防再次發作

大多數電風暴可以被藥物終止和預防,藥物是電風暴治療的基礎。

1.β受體阻滯劑

β受體阻斷劑為電風暴的基礎和首選治療藥物,特別是非選擇性β受體阻滯劑。2006 ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和SCD預防指南提出,靜脈註射β受體阻滯劑是治療電風暴的最有效方法;2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專傢共識也肯定瞭該類藥物的顯著療效。

ACS合並電風暴用藥舉例(具體根據患者情況調整):

美托洛爾:負荷量首劑5 mg溶於10 ml液體內,以1 mg/min速度靜脈內給藥,間隔5~15 min,可重復給藥1~2次,總劑量不超過0.2 mg/kg,一旦有效,應盡早給予口服,以維持療效。

艾司洛爾:負荷量為0.1 mg/kg•min;維持量50 μg/kg•min靜滴;必要時可增至300 μg/kg•min。起效時間<5 min,半衰期9 min,靜脈給負荷量後作用僅維持10 min,其後效力迅速減弱,20~30 min後作用消失。

2.胺碘酮

胺碘酮被廣泛用於電風暴的預防和治療,有研究顯示其治療效果僅次於β受體阻滯劑。胺碘酮與β受體阻滯劑常常聯合使用,2010 AHA/ERS心肺復蘇指南中建議對於反復發作的室速/室顫,靜脈給予胺碘酮300 mg,若心律失常復發時可以重復150 mg,然後24小時維持靜滴,禁用於長QT及尖端扭轉型室速(TdP)患者。

3.其他藥物

尼非卡蘭:新型III類抗心律失常藥物,為單純鉀通道阻滯劑,可用於藥物無效或不能使用情況下危及生命的室速和室顫。

阿齊利特:新型III類抗心律失常藥物,可延長動作電位時程和有效不應期,降低電風暴風險。

伊佈利特:小規模研究顯示,對胺碘酮無效的電風暴,伊佈利特安全有效。

雷諾嗪:可有效預防和終止室顫發生,尤其對缺血性心臟病引起的室顫。

4.幾種特殊ES的治療

Brugada綜合征(BrS):靜註β受體激動劑異丙腎上腺素可以終止BrS相關的電風暴,在病情穩定後可通過異丙腎上腺素、地諾帕明和西洛他唑預防。

早期復極綜合征:可以使用異丙腎上腺素和奎尼丁治療和預防。此外,對於特發性J波患者,運用異丙腎上腺素可使J點下移,室顫消失。

先天性長QT綜合征(LQTS):β受體阻斷劑可以有效減少因LQTS所致TdP和VF的發生;在絕大多數情況下,鈣通道阻斷劑維拉帕米也可以阻止TdP的復發。

原發性短QT綜合征:首選奎尼丁,次選氟卡尼或維拉帕米。

兒茶酚胺敏感性室速(CPVT):大部分患者使用β受體阻斷劑治療可以很好的控制。

極短聯律間期室早:首選維拉帕米,且需大劑量。

第三步:去除病因及可逆的誘因

病因及誘因治療是及時終止與預防電風暴反復發作的基礎。無論血流動力學是否穩定,控制基礎病因與誘因均極重要。

心肌梗死/缺血:再灌註治療。

瓣膜性心臟病:瓣膜修復或置換。

心力衰竭:抗心衰治療,如β受體阻滯劑、ACEI/ARB等。

電解質紊亂:糾正電解質紊亂,例如補充鉀、鎂;此外,硫酸鎂2.0 g稀釋後靜脈註射對頑固性復發性室速(無論QT間期是否延長)亦有輔助治療作用,必要時30 min後可再給1.0~2.0 g,繼之以5~10 mg/min濃度靜滴。

第四步:必要時給予非藥物治療

1.起搏器和ICD

起搏治療是一種經典有效的頻率依賴性電風暴防治方法,ICD是預防治療電風暴最佳的非藥物手段,特別對無法消除病因的患者(如遺傳性離子通道病)。但是,作為惡性心律失常的一線治療策略,ICD是一把雙刃劍。ICD模式的選擇和參數的調整非常重要。

2.其他非藥物治療

多項研究顯示,射頻消融能有效的終止和預防電風暴。對於頑固性電風暴,通過選擇交感神經節切除術控制兒茶酚胺的釋放,可能是一種有效方法。腎去交感神經術也可以成功終止電風暴發作。IABP對維持循環、改善心肌缺血、抑制復發性室速均有一定療效。但這些方法仍需要更多臨床研究來證實其療效和安全性。

參考資料:

[1] 張敏. 電風暴的急診處理方案. 第6屆中國心臟重癥大會暨第3屆中國國際重癥醫學大會. 2017-6-17.

[2] 程曉曙. 心室電風暴的概念、表現及處理. 第26屆長城會. 2015-10.

[3] 郜玲, 盧喜烈. 心室電風暴的心電圖表現. 心電與循環. 2012, 31(2): 108-109.