ACC更新心力衰竭管理決策途徑,ARNI、SGLT2i獲得推薦

1月11日,美國心臟病學會(ACC)更新瞭射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)患者管理的專傢共識決策途徑,回答瞭關於HFrEF的10個關鍵問題,相對上一版本做瞭較大的更新,血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)和鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)獲得新版共識的推薦。

更新的建議包括:(1)在不進行血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)預處理的情況下先使用沙庫巴曲/纈沙坦;(2)SGLT2i用於伴或不伴糖尿病的HFrEF患者。圖1 有關HFrEF的10個關鍵問題本文主要介紹指南推薦的藥物治療(GDMT)部分。1. 對於新診斷為C期HFrEF的患者,應啟動β受體阻滯劑和腎素-血管緊張素系統抑制劑(ACEI/ARB/ARNI),任何順序均可,在某些情況下可以同時啟動。不論順序如何,都應及時將每種藥物滴定至最大耐受劑量或目標劑量。當患者充血緩解(“幹”)且靜息心率較快時,起始β受體阻滯劑的耐受性更好;當患者有充血(“濕”)時,ACEI/ARB/ARNI的耐受性更好。出現代償失調體征或癥狀的患者不應使用β受體阻滯劑。圖2 新診斷的癥狀性HFrEF患者,啟動GDMT的流程備註:綠色為I類推薦,黃色為II類推薦。圖3 指南推薦的藥物治療備註:ARNI是首選藥物,但對於無法接受ARNI治療的患者,建議使用ACEI/ARB。HFrEF患者僅應使用指南推薦的β受體阻滯劑,即卡維地洛、琥珀酸美托洛爾或比索洛爾。在血管緊張素拮抗劑中,ARNI是優選的藥物。在開始使用ACEI/ARB/ARNI的1-2周內或者劑量滴定時,應監測腎功能和血鉀水平。使用ARNI治療可能會升高BNP水平,但不影響NT-proBNP水平。2. 應根據患者情況加用利尿劑並調整劑量,以緩解充血。如果每天需要呋塞米80mg bid,則應考慮換用其他袢利尿劑或者加用噻嗪類利尿劑。3. 在啟動β受體阻滯劑和血管緊張素拮抗劑後,應考慮添加醛固酮拮抗劑並密切監測電解質。4. 對於NYHA II-IV級的HFrEF患者,也應考慮SGLT2i。5. 若使用最大耐受劑量的β受體阻滯劑後,患者心率≥70 bpm且為竇性心律,則考慮加用伊伐佈雷定。6. 高鉀血癥和/或腎功能異常時達到目標藥物劑量的常見障礙。高鉀血癥患者應接受低鉀飲食教育,可以考慮使用鉀結合劑。7. 住院期間是HFrEF優化治療的理想時間。門診患者應每2周考慮調整治療方案,在初診3-6個月內實現指南推薦的藥物治療。8. 以達到臨床試驗劑量或最大耐受劑量為目標開始並滴定GDMT後,應定期對慢性HFrEF患者進行評估。對於大多數患者,合理的間隔時間是每3-6個月評估一次,部分患者需要更頻繁的監測和隨訪。圖4 HFrEF評估和管理的合理策略9. 對於嚴重的癥狀性慢性二尖瓣反流患者,在考慮經皮經導管修復之前,先對GDMT進行優化。對於左心室射血分數(LVEF)恢復至40%以上的患者,在沒有明確的可逆病因情況下,應繼續GDMT。10. 出現下列情況,應考慮將患者轉診給心衰專傢:(1)需要使用正性肌力藥物;(2)NYHA IIIB/IV級且有癥狀或利鈉肽持續升高;(3)終末器官功能不全;(4)EF≤35%;(5)ICD電擊;(6)反復住院;(7)盡管利尿劑升級,仍然存在充血;(8)血壓低和/或心率高;(9)對GDMT不耐受需要減量。加州大學洛杉磯分校的Gregg C. Fonarow博士指出,實施這些建議的獲益顯著,相比於僅使用ACEI和β受體阻滯劑,新版共識推薦的GDMT最佳實踐(主要增加瞭ARNI和SGLT2i)可以將患者的壽命延長6年以上。文獻索引:Maddox TM, Januzzi JL Jr., Allen LA, et al. 2021 update to the 2017 ACC expert consensus decision pathway for optimization of heart failure treatment: answers to 10 pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021; Epub ahead of print.非常感謝您對醫脈通平臺的關註和支持,請幫助我們完成以下調研。再次感謝您抽出寶貴時間參與我們的調研!如果您對“醫脈通心內頻道”有任何意見或建議,歡迎您在下方留言。