指南丨優化心衰治療,ACC發表最新專傢共識路徑

2021年1月11日,《美國心臟病學會雜志》(JACC)發表2021年優化心衰治療的ACC專傢共識決策路徑,旨在簡化射血分數降低的心衰患者的治療流程,為實現最佳預後提供臨床指導。

1. 對於新近診斷為C期心力衰竭伴射血分數降低(HFrEF)的患者,應開始使用β受體阻滯劑和ACEI/ ARB/ ARNI進行治療,可以按照任何順序使用。每種藥物都應滴定至最大耐受劑量或目標劑量,當患者不存在淤血時(幹暖型或幹冷型),更適合開始使用β-受體阻滯劑,當存在淤血時(濕暖型或濕冷型),開始使用ACEI/ ARB/ ARNI。2. 隻有指南推薦的β受體阻滯劑(即卡維地洛、美托洛爾或比索洛爾)才可用於HFrEF患者。在血管緊張素拮抗劑中,ARNIs是首選藥物,在開始使用ACEI/ARB/ARNI或加大劑量後的1~2周內應檢查患者腎功能和血鉀情況。3. 利尿劑應按需添加,並滴定至能夠消腫的劑量。如果呋塞米劑量需要大於80 mg bid,應考慮使用不同的袢利尿劑或添加噻嗪類藥物。4. 在開始使用β受體阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑後,應考慮添加醛固酮受體拮抗劑,並密切監測電解質。NYHA心功能II~IV級的HFrEF患者,也應考慮應用SGLT-2抑制劑。5. 對於接受上述治療後仍持續存在癥狀的黑人患者,應考慮使用肼屈嗪和硝酸異山梨酯。此外,如果接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑治療後,靜息心率仍≥70 bpm,可考慮使用伊伐佈雷定。6. HFrEF患者考慮優化治療的理想時間是住院治療期間。門診患者應考慮每兩周調整一次治療方案,以便在最初診斷後的3~6個月內實現指南指導的藥物治療。如果考慮植入型心律轉復除顫器/心臟再同步化治療,應在達到治療的目標劑量後3~6個月重復進行超聲心動圖檢查。7. 嚴重的原發性慢性二尖瓣反流患者建議手術治療。對於嚴重的慢性功能性二尖瓣反流,建議在有癥狀的患者考慮經皮經導管修復之前,優化指南指導的藥物治療。8. 高鉀血癥和/或腎功能異常是實現藥物目標劑量的常見障礙,高鉀血癥患者應接受低鉀飲食的教育,可以考慮使用鉀結合劑。9. 經濟負擔是使用ARNI、SGLT-2抑制劑和伊伐佈雷定的主要障礙。在這些情況下,應考慮經濟上可行的選擇,包括線上問診和上門護理服務,特別是在新型冠狀病毒流行期間。10. 對於射血分數恢復到>40%的患者,在沒有明確的可逆原因的情況下, 應恢復指南指導的藥物治療。11. 隻有在臨床狀態發生改變或其他高危特征發生變化的情況下,考慮重復超聲心動圖檢查。檢測BNP或NT-proBNP對風險評估和決定是否轉診至心衰專科或評估是否需要其他影像學檢查非常有用。BNP水平可能會隨著ARNI的使用而升高,但NT-proBNP水平不會受到影響。12. 如果在充分使用利尿劑的情況下癥狀仍持續存在、嘗試使用包括利尿劑在內的高劑量療法後腎功能惡化,或因失代償而反復住院時,應考慮右心導管檢查。在高度篩選的反復充血患者中,可考慮植入式傳感器指導非臥床心衰患者的充盈壓評估。13. 以下患者應考慮轉診給心衰專科醫生:需要使用正性肌力藥、NYHA心功能IIIB/IV級癥狀或鈉尿肽持續升高、終末器官功能障礙、射血分數≤35%、ICD電擊、反復住院、利尿劑升級治療後仍出現充血、低血壓和/或高心率以及對指南指導的藥物治療出現漸進性不耐受需要下調劑量的患者。14. 應為心衰患者提供以團隊為基礎的管理。一些基礎設施,如提供患者自我監測的設備(例如體重秤)或智能手表、電子健康記錄,有助於支持這種以團隊為基礎的管理。15. 定期評估患者用藥的依從性,有助於提高依從性的幹預措施包括患者教育、藥物管理、藥師共同管理、認知行為療法、服藥提醒等。

參考文獻2021 Update to the 2017 ACC ExpertConsensus Decision Pathway forOptimization of Heart FailureTreatment: Answers to 10 PivotalIssues About Heart Failure WithReduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.