如何照护好一个人生命的最后阶段?生前预嘱有什么用?这场安宁疗护研讨会上有人在思考

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安宁疗护服务的供给不足是全球性的健康问题。世界卫生组织统计,全球每年有4000万人需要生命末期的安宁疗护,但是只有14%的人真正能够得到安宁疗护。

如何改善我国的死亡质量,如何照护好一个人生命的最后阶段?近日,在北京密云召开的“第一届探索医疗延伸服务——安宁疗护研讨会”上,与会专家给出自己的思考。

多维度推进安宁疗护事业

随着国家对安宁疗护工作的不断推进,安宁疗护在近5年快速发展。会上,中华护理学会安宁疗护专业委员会主任委员、湖南省肿瘤医院副院长谌永毅表示,安宁疗护关乎患者的生命质量,关乎医学的价值取向和社会的文明进步,是重要的民生问题。

谌永毅建议,应从多维度着手推进安宁疗护建设。第一,培养安宁疗护专业人才。安宁疗护的主要工作是护理,中华护理学会在吴欣娟理事长带领下,已编写出版相关培训教材;同时,在全国建立了32家安宁疗护专科护士培训基地,培养了497名专科护士。第二,构建照护模式。从身体、心理、社会及精神层面构建全人整体照护模式,改善病人和家属的生活质量;构建照护体系,形成医院、社区、居家三级联动,提供完整可及的照顾体系并实施三级转诊。第三,建立比较完整的支付体系。安宁疗护的对象因为病程长、消耗大,医保支付可能难以承受,应该多方筹资,构建医保、商保、慈善等多模式的安宁疗护保障支付体系。第四,建立安宁疗护的科研创新体系,应积极开展科学研究,寻求科研基金的立项支持,探讨具有中国特色的安宁疗护体系,形成安宁疗护中国模式。第五,建立学科发展体系,促进安宁疗护事业长期可持续发展。第六,建立志愿者服务体系。促进安宁疗护理念的普及,让公众逐渐接受这一理念。

应积极推动医疗预嘱发展

从伦理学的角度看,安宁疗护体现了尊重、不伤害和有利的伦理原则。北京大学医学人文学院伦理学博士后黄媛媛特别强调,安宁疗护与患者自主权、医疗预嘱存在着密切的关系,未来应该积极推动预嘱的发展。

安宁疗护与医疗预嘱的发展互为条件,相互促进:通过医疗预嘱,一个人可以在具备行为能力的时候,要求在某些条件下是否接受安宁疗护,是否放弃被抢救或放弃使用维生设备;而安宁疗护的普遍可及性,又为患者的自主选择提供了合理的选项。

目前,美国、英国、加拿大、澳大利亚、新加坡以及欧洲的大部分国家,预嘱都具有法律效力。

随着我国老年群体的增加,人们对生活质量的关注和对死亡认识的改变,对医疗自主权和预嘱有所诉求的群体正在迅速增加,如何保障他们的自主意愿被尊重也是需要解决的问题。

建议将植物人纳入安宁疗护

会上,大家对植物人该不该纳入安宁疗护服务范畴展开了热烈讨论。

“植物人”专业称为“意识障碍”,是指头部外伤、脑卒中或缺血缺氧性脑病昏迷超过28天的患者。全国首家植物人托养中心的创办者、北京延生托养中心主任、神经外科医生相久大认为,植物人的托养与癌症晚期病人护理,虽然在病程时间上有所不同,实际上并没有本质的差别。二者都是以基础护理为主,包括生命指征的监测、各种管路的维护、并发症的基本处理等。因此,植物人托养纳入安宁疗护,既扩大了安宁疗护的服务范畴,也符合国情。
武汉钢铁(集团)公司第二职工医院安宁疗护中心主任纪光伟则表示,安宁疗护的服务对象是终末期的患者,但无论按照国内标准还是国外标准,植物人并不属于安宁疗护的范畴。“但在临床工作中我们确实发现,许多植物人也需要安宁服务,这对维护生命的尊严也是有着积极作用的。从这个角度上说,植物人也应该属于安宁疗护的服务对象。”纪光伟建议,调整完善安宁疗护理念,不应仅仅局限于严格的时间概念,而应将重点放在是否有助于维护生命的尊严、提高死亡质量上。
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科副主任医师杨艺认为,植物人患者的恢复可以从三个维度来考虑:存活/死亡,意识的恢复,以及功能的恢复。意识的恢复可以理解为:表现出非常明确的感知自我或环境行为的证据,而功能的恢复是有效语言沟通、使用物件及学习和执行新任务和娱乐活动能力的恢复。
没有功能恢复,意识恢复同样可以发生。那些植物状态患者通常会发展为微意识状态(意识恢复),接下来可能会表现出功能恢复,脱离微意识状态,有无生理、心理或神经心理障碍。没有以上表现的“植物人”患者,或者说没有任何意识恢复、功能恢复迹象的患者,才可以考虑安宁疗护。
对“植物人”患者来说,不管在重症监护病房还是在康复病房里,良好的预后仍然是医护工作的基本目标。科学的进步使我们能更好地对“植物人”患者的死亡率与恢复程度提高认识。但医务人员和患者家庭在道德决策上还是应该持谨慎态度。

   文:健康报记者 吴卫红

编辑制作:郑颖璠审核:方彤

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