心超入门,看这一篇就够了!

作者自述:本人作为心内科转心脏超声的「小小小小」医师,在学习超声的路上也是碰壁不少,自学没人带,前进艰难,很希望有人告诉我要看什么、怎么看。因此,写下这篇文章,希望对大家有所帮助,也欢迎大家分享经验、互相交流。

心脏超声是心血管科常用检查,对心血管疾病的诊疗至关重要。作为一项必备技能,除外常规测量,我们究竟要用自己的「火眼金睛」看些什么呢?
下面,我便根据自己平日里的操作习惯,按各切面逐一阐述。

1

胸骨旁左室长轴切面

正常左室长轴切面LV:左室;RV:右室;LA:左房;M:二尖瓣;A:主动脉瓣
二尖瓣

观察有无钙化、畸形、狭窄、反流、脱垂。
钙化性狭窄往往是瓣体钙化,可见瓣体固定,瓣尖还在艰难的一开一合;
风湿性狭窄往往是瓣尖受累,瓣尖粘连开放受限,瓣体尚且柔软有弹性,就会出现瓣体还努力的膨胀想打开,但瓣尖却粘在一起不让开的形态;

脱垂时可见蓝色花彩血流于收缩期出现,且往往是大量偏心性反流。同时对于心梗特别是下壁心梗,出现偏心性反流要考虑有无乳头肌功能不全;

瓣膜反流往往不是一个切面就可以定量的,反流是一个立体的存在,千万不要被单一画面蒙蔽了双眼,有时一个切面只能看见一「细条」,而另一切面就是一「大片」,一定要结合各个切面各个角度综合评价。
主动脉瓣
观察有无钙化、畸形、狭窄、反流、脱垂。
当存在二叶瓣畸形时,可见两个瓣叶闭合点不居中、偏向一侧,瓣叶大小不同;
狭窄时可见瓣叶活动度减小,开放受限。且风湿性二尖瓣狭窄往往会累及主动脉瓣,则需注意观察是否合并主动脉瓣病变;
脱垂时可见一侧瓣叶于舒张期脱向左室侧,往往存在大量反流。
室间隔
观察有无异常血流,室缺时可在该切面见到花彩血流束穿过室间隔射向右室。
升主动脉
升主动脉若明显增宽,且出现片状回声时要考虑夹层可能,但需注意该切面往往出现伪像较多,有个别患者超声可见明显飘动片状影,CTA 却未见异常。

冠状静脉

正常冠状静脉在长轴切面上看基本是个「点」,增宽时要结合其他切面测量内径大小并分析病因。

2

右室流入道切面

三尖瓣
观察形态、反流情况。
心脏超声是估测肺动脉压力的无创检查方法,可通过三尖瓣反流压差及右房压力估算,三尖瓣反流压差一定要各个切面综合测量,都测一测总有你想不到的高度。
冠状静脉窦
观察有无增宽。

3

大动脉短轴切面

肺动脉
观察肺动脉及分支内有无血栓、有无异常血流。
在测量肺动脉速度时,若频谱形态出现异常,呈现连续的不规整的形态时,要怀疑可能存在动脉导管未闭,观察有无自降主动脉发出、冲向肺动脉的花彩血流束。
左心耳
在肺动脉长轴切面基础上,探头下压一点点可见左心耳,其与左心房一起形成了一个倒置句号的形状,左心耳就是句号的小尾巴,可观察有无血栓或烟雾影。
当然经胸心脏超声观察左心耳的可能性有限,对需仔细观察左心耳的患者,还需行经食道心脏超声检查。
主动脉瓣
可同时观察到主动脉瓣三个瓣叶。
二叶瓣畸形时可见瓣口闭合时呈线样,开放时呈鱼口状,失去正常人字结构;
主动脉瓣狭窄时可明显看出瓣叶开放受限,也可推测狭窄病因,如退行性、风湿性、二叶瓣畸形。
三尖瓣
观察三尖瓣形态及反流情况。
房间隔
观察有无过隔血流、膨出瘤及摆动现象。一定要注意区分右房内的红色血流是起源自下腔静脉还是房间隔,避免误诊。

4

左室短轴切面

左室
观察有无肥厚、缺损、运动异常、室壁瘤、穿孔、致密化不全。
二尖瓣
观察二尖瓣开放、关闭情况,如有狭窄可在瓣尖水平描记瓣口面积。

5

心尖四腔心切面

LV:左室;RV:右室;RA:右房;M:二尖瓣;T:三尖瓣

二尖瓣

当二尖瓣瓣口出现烟雾状回声时,要考虑该处血流瘀滞、血液处于高凝状态。
三尖瓣
注意有无三尖瓣下移畸形。
室壁
观察室壁形态及运动情况。
房间隔
当存在房间隔缺损时,过隔血流因几乎垂直于探头而不易观察,建议可稍微偏转探头调整血流角度进行观察。
冠状静脉窦
探头下压可见冠状静脉自左向右回流至右房,观察有无增宽。

6

胸骨旁四腔心切面

三尖瓣
个人认为是观察三尖瓣反流的绝佳切面,反流束容易显示且易与取样线平行,可以更好的估测肺动脉压力。
房间隔
观察有无过隔血流。
因角度问题,该切面要比心尖四腔心切面更容易观察过隔血流,需注意与上腔静脉的血流做区分。

7

心尖五腔心切面

主要观察主动脉瓣和室壁。
对于主动脉瓣重度狭窄患者,瓣口开放小,只有那么一个「小口」可以射血,血流还不一定是正着方向射出去,二维图像下往往不能测出最高速度。
这时建议结合彩色多普勒,显示出血流的出口、血流最亮的切面,尽量血流束与取样线平行,此时测量往往比较准确。

8

心尖两腔心切面

主要观察二尖瓣和室壁。
个人认为左室短轴不是每次都能够很好地显示下壁基底段,当短轴显示不清时,用两腔心切面可以很好地观察下壁。

9

心尖三腔心切面

主要观察二尖瓣、主动脉瓣和室壁。
对于考虑重度狭窄但五腔心切面测量速度不理想的,可以在该切面测量,同样结合彩色多普勒提高测量准确性。

10

剑突下切面

对于一些胸前切面显示不清的患者,剑突下切面可以很好地作以补充。
房间隔
在患者成像条件良好的前提下,剑突下切面是观察房间隔缺损的绝佳切面。
该切面房间隔相对垂直于探头,可更好的显示过隔血流,像卵圆孔未闭的几毫米的血流也能轻松显示,且可更好的与腔静脉的血流做区分,明确血流来源。
下腔静脉
有无增宽、有无正常塌陷,对于怀疑肺栓塞的患者还要注意下腔血流是否瘀滞、是否有血栓占位。

11

主动脉弓长轴切面


主要观察主动脉有无增宽、缩窄、异常回声。对于左室壁肥厚又不能明确病因的一定要注意有无主动脉缩窄。


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