早讀 | 非ST段抬高型急性冠脈綜合征,總結全瞭!

急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩定心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)與ST段抬高型心肌梗死(STEMI),多是由冠脈內動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕相關的血栓阻塞所致。ACS是一種常見病、多發病,而且是心血管系統中的危急重癥,與嚴重的不良預後相關,所以需要迅速啟動有效的專業治療。STEMI患者一般是發生瞭單支或多支冠脈的完全阻塞。NSTEMI與UA(合稱為非ST段抬高型ACS[NSTE-ACS])的發病機制與急性冠脈血栓相似,兩者實為同一種疾病的不同臨床表現,均是由冠脈中斑塊形成、脂質沉積,可導致冠脈管腔減小,嚴重限制心肌供血。

NSTE-ACS相關血栓中多富含血小板,而導致STEMI患者冠脈完全阻塞的血栓則富含纖維蛋白。血小板及其他血栓成分可引起NSTEMI患者的遠端栓塞,導致冠脈微循環阻塞及進一步的心肌缺血和壞死。

NSTE-ACS診斷

三種ACS患者的臨床表現可完全相同,ACS患者通常存在以下特征:

1. ACS患者的典型胸痛特征

①靜息時長時間心絞痛(>20分鐘)

②新發心絞痛(日常活動明顯受限)

③既往穩定性心絞痛近期不穩定,至少CCSⅢ級心絞痛特征

④心梗後心絞痛持續時間更長、發作更頻繁

⑤存在血流動力學不穩定相關胸痛

⑥存在惡心、嘔吐、暈厥或發汗相關的胸痛

2. 冠心病存在的血管危險因素

吸煙、高血壓、糖尿病、血糖耐量受損、肥胖、缺血性心臟病史、<55歲一級親屬曾發生ACS、男性、年齡、絕經提前、種族。

3. NSTE-ACS相關心電圖改變

至少兩個連續導聯中ST段壓>0.5mm(0.05mV)提示NSTE-ACS,與患者預後相關(ST段壓低>1mm與年死亡或後續心梗風險11%相關),心前導聯中有較深且對稱的T波導致>2mm。(如圖)

註意:

當STEMI患者的某支冠脈血管發生突然急性閉塞,心電圖即表現為ST段抬高;

NSTE-ACS在胸痛時表現出ST段壓低,此時患者可能隻發生心絞痛而無心梗,或是發生心梗與多支多處血管病變,比STEMI更為復雜。

對於NSTE-ACS患者,在得出血檢結果之前無法確診UA(典型癥狀及心電圖改變,無標志物升高)或NSTEMI(肌鈣蛋白陽性)。穩定性患者及每次胸痛發作時可定期(例如每6~24小時)重復12導聯心電圖檢查。

約5%的NSTE-ACS患者心電圖結果正常。若患者存在疑似ACS病史,即便其心電圖檢查正常,也應立即轉院進行專業的評估和治療。

NSTE-ACS的診斷及分診的臨床路徑:

關於NSTEMI與STEMI的鑒別

註:

  • 紅血栓又稱紅細胞血栓,主要是由纖維蛋白與紅細胞組成,溶栓為這類血栓的最佳治療方案;

  • 白血栓亦稱血小板血栓,主要是由於血小板聚集所組成,帶有少量纖維蛋白,不含紅細胞。主要組成成分是血小板和膠原纖維,治療這類血栓主要采用的是針對血小板聚集的藥物,如阿司匹林。

ACS危險分層

盡管不同患者的臨床表現相似,但其預後可能存在差異。現有的風險評分多涉及臨床表現、生化及心電圖特征,有助於ACS患者的危險分層並指導治療,尤其是冠脈介入治療。

 ACS患者心血管風險標志物(基於AHA及ESC指南)

盡管ACS是種很嚴重的疾病,但部分患者的心血管事件較低,可考慮住院或門診管理,中危患者應在72~96小時內完成冠脈解剖評估,高危患者則需緊急血管造影及介入治療。目前有若幹評分系統可用於進一步評估主要不良心血管事件(MACE)的風險,臨床上最常用的三種危險分層系統包括:TIMI評分、GRACE評分、PURSUIT評分。

NSTE-ACS藥物治療管理

一、常用藥物治療:

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二、其他藥物治療:

1. RAAS抑制劑

①建議所有NSTE-ACS患者在住院期間使用ACEI,除非有禁忌證;

②不耐受的患者建議使用ARB,除非有禁忌證;

③對於無顯著腎功能不全或高鉀血癥、已接收ACEI和β受體阻滯劑的最佳治療、心衰伴LVEF<40%的NSTE-ACS患者,建議使用醛固酮受體阻斷劑,優選依普利酮;

④不建議NSTE-ACS患者聯合使用ACEI和ARB。

2.降脂治療

①建議所有NSTE-ACS在住院期間使用他汀類藥物或者他汀類藥物聯合依折麥佈,除非有禁忌證;

②NSTE-ACS患者的LDL-C目標為<70mg/dL;合並糖尿病者,目標可考慮為<55mg/dL。

NSTE-ACS血管重建

NSTE-ACS與STEMI均由血管狹窄與血栓形成所致,因此需要進行再灌註治療以疏通血管。再灌註治療同常包括3種方法,即靜脈溶栓治療、介入治療與冠狀動脈旁路術(CABG),但兩者在再灌註治療方面並不完全一致,實踐證實靜脈溶栓不適用於NSTE-ACS。

對於存在多支血管病變且能清楚識別罪犯病變的NSTE-ACS患者,極高危者應接受PCI,包括血流動力學不穩定、急性肺水腫、快速或緩慢性心律失常、難治性心絞痛伴罪犯動脈閉塞。對於有經驗的操作者和橈動脈入路手術量大的中心,推薦使用橈動脈入路進行冠狀動脈造影和PCI;推薦接受PCI的患者選用新一代DES。

對於具備緊急CABG的指征的NSTE-ACS患者,無論抗血小板治療如何,均應進行CABG治療。對於需要CABG治療的穩定NSET-ACS患者,可在病情穩定數日且停止雙聯抗血小板治療(DAPT)後進行CABG治療。對於擇期CABG患者,術前應停用替格瑞洛至少3天,氯吡格雷至少5天,普拉格雷至少7天。

多數患者不願接受手術治療(冠狀動脈旁路術),所以大部分患者會選擇介入治療。

1. 介入術前危險分層評估

術前對患者進行危險分層,決定是否進行早期血運重建,推薦采用全球急性冠狀動脈事件註冊(GRACE)危險評分作為危險分層的首選評分方法。GRACE評分根據Killip心功能分級、收縮壓、心率、年齡、肌酐水平、院前有無心臟驟停、ST段壓低程度與心肌標志物升高程度對患者危險進行量化,評分越高者院內死亡及出院後6個月內死亡風險越高,此類患者需積極接受再灌註治療,根據危險分層與指南推薦決定血運重建的時機。

2. NSTE-ACS的介入治療時機

  • 極高危患者GRACE評分>180,通常具有心絞痛伴心衰、血流動力學不穩定、合並嚴重室性心律失常及持續或反復缺血發作等特征,可能危及生命,需行緊急PCI(2小時內)。

  • 高危患者GRACE評分>140,心絞痛發作時間>20分鐘,心絞痛反復發作且有加重趨勢,心肌缺血發作時心電圖ST段壓低(>1mm),cTnl/cTnT升高,伴心功能不全,需行早期PCI(24小時內)。

  • 中危患者GRACE評分在109~140之間,心電圖ST-T改變,cTnl/cTnT輕度升高,醫生需明確患者是否存在糖尿病、腎功能不全、左室功能降低、既往心梗、既往PCI或CABG史,行延遲PCI(72小時內)。

  • 缺血面積小、無癥狀的低危患者可進行藥物保守治療,可誘發缺血、缺血面積>左心室10%的患者可擇期行CAG或PCI。

約10%的NSTE-ACS患者需要CABG,此類患者通常存在左主幹或三支血管病變、合並心功能不全、糖尿病。一般在藥物保守治療至病情穩定後數日(一周)進行CABG。

NSTE-ACS長期管理

1. 二級預防

若無禁忌證,出院後應繼續使用ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和他汀類藥物(或他汀類藥物+依折麥佈)。應長期使用阿司匹林,維持劑量為100mg/d。

2. DAPT療程(雙抗治療)

①對於接受PCI的NSTE-ACS患者,若無出血並發癥,應給予P2Y12抑制劑治療至少12個月。對於高缺血風險的NSTEMI患者,DAPT療程可超過12個月。DAPT超過12個月者,可考慮給予替格瑞洛60mg bid。

②對於接受CABG的NSTE-ACS患者,術後應恢復P2Y12抑制劑治療,完成12個月DAPT。

③對於接受藥物治療的NSTE-ACS患者,優先使用替格瑞洛代替氯吡格雷,療程12個月,不建議使用普拉格雷。

④若12個月DAPT的出血風險超過獲益,可考慮提前(<12個月)停用P2Y12抑制劑。

⑤DAPT評分可用於評估延長DAPT的獲益。

3. 需要長期口服抗凝的患者

①對於合並房顫、CHA2DS2-VASc≥2分的NSTE-ACS患者,可使用DAPT+NOAC(新型口服抗凝藥)的三聯治療1-6個月。

②對於高出血風險的房顫合並NSTE-ACS患者,可使用NOAC+氯吡格雷的雙聯治療來替代三聯治療12個月。

③對於房顫合並NSTE-ACS患者,可在NSTE-ACS後1年停用抗血小板藥物,繼續長期NOAC單藥治療。

④對於高缺血風險或接受復雜PCI手術的房顫合並NSTE-ACS患者,可考慮NOAC+氯吡格雷雙聯治療超過12個月。

NSTE-ACS診療流程

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