通過序貫治療,大幅縮短抗抑鬱藥維持治療時長 | 研究速遞

醫脈通導讀

抑鬱癥序貫治療的出發點在於,僅使用單一治療手段(如抗抑鬱藥)不太可能充分解決抑鬱癥患者的情緒擾動問題,而心理治療有望在患者心理健康的改善及更全面的康復中發揮獨到的作用。

本項納入17項隨機對照研究的meta分析顯示,對於急性期抗抑鬱藥治療達到完全或部分治愈的抑鬱癥患者,序貫開展心理治療(如正念認知治療[MBCT])者復燃/復發風險較對照組(如常規治療)顯著更低,其機制可能為減少殘留癥狀和/或提高心理幸福度。

此外,序貫心理治療時減停抗抑鬱藥與維持用藥的復燃/復發風險無顯著差異。

本項meta分析對既往針對復發性抑鬱患者的序貫治療流程進行瞭更新。基於最新流程,抗抑鬱藥治療時長(不含停藥所需時間)可縮短至3個月,詳見下文。

抑鬱癥的序貫治療是一類包括兩個階段的強化抗抑鬱治療手段,如首先使用抗抑鬱藥治療達到完全或部分臨床治愈,隨後開展認知行為治療(CBT),聯用或停用抗抑鬱藥。

序貫治療不同於傳統意義上的鞏固及維持治療,即通過延長治療時間維持急性期療效,也不同於第一輪治療效果不佳而采用的增效治療及更換治療手段。序貫治療的出發點在於,僅使用某一種特定的治療手段(如抗抑鬱藥或心理治療)不太可能充分解決患者的情緒擾動,無論研究還是臨床實踐中均是如此。相對於藥物而言,心理治療有望在患者心理健康狀況的改善及更全面的康復中發揮獨到的作用。

支持序貫治療的一條證據鏈在於,很多抑鬱癥患者盡管對抗抑鬱藥反應良好,但在治療結束時仍存在殘留癥狀,為日後的不良轉歸埋下伏筆。有觀點認為,治療結束時的殘留癥狀可進展為復燃或復發,而關註此類癥狀有望帶來長期獲益。

另一條證據鏈在於,抑鬱癥患者常共病其他精神障礙,尤其是焦慮障礙。共病精神障礙往往會對縱向病程及治療轉歸造成顯著的負面影響,如導致抑鬱更難治;單一手段治療一個療程往往難以解決高度復雜的臨床相,進而需要引入不同的治療手段。

然而,停用抗抑鬱藥最重要的顧慮即在於復燃/復發風險的升高,序貫開展心理治療也難以完全打消這一疑慮。後者的防復燃/復發效果是否與維持用藥相當甚至更佳,有待高級別循證學證據加以澄清。

研究簡介

2020年11月25日,研究者Jenny Guidi及Giovanni A. Fava在JAMA Psychiatry(影響因子 17.471)在線發表瞭一項系統綜述及meta分析,基於近年來出現的新證據,對2016年的一項探討抗抑鬱藥序貫心理治療預防抑鬱癥復燃/復發的meta分析進行瞭更新。

本項meta分析共納入瞭17項隨機對照研究,共2,283名急性期治療後完全或部分緩解的18-65歲抑鬱癥患者(幹預組1,208人,對照組1,075人)。這些患者被分入序貫心理治療組或對照組,前者包括正念認知治療(MBCT)、幸福療法(Well-being therap, WBT)等,聯用或停用抗抑鬱藥;後者包括常規治療(TAU,抗抑鬱藥使用不限)、臨床管理(包括監測用藥、回顧臨床狀況、提供支持等)。

圖1 森林圖:序貫治療相比於對照手段的復燃/復發相對風險(Guidi J, Fava GA. 2020)

分析顯示:

▲ 與對照組相比,序貫心理治療(聯用或停用抗抑鬱藥)的患者復燃/復發風險顯著更低(17項研究;匯總RR, 0.835 [95% CI, 0.743-0.938])。

▲ 與對照組相比,序貫心理治療、聯用抗抑鬱藥的患者復燃/復發風險顯著更低(12項研究;匯總RR, 0.821 [95% CI, 0.710-0.949])。

▲ 與對照組相比,序貫心理治療、停用抗抑鬱藥的患者復燃/復發風險顯著更低(6項研究;匯總RR, 0.860 [95% CI, 0.708-1.044])。

值得註意的是,序貫心理治療時,減停抗抑鬱藥與維持用藥時的復燃/復發風險並無顯著差異(回歸系數,−0.023; 95%CI,−0.144 ~ 0.097)。

為停藥創造契機

研究者基於上述結果指出,對於急性期抗抑鬱藥治療有效的抑鬱癥患者,序貫心理治療(聯用或停用抗抑鬱藥)與復燃/復發風險更低顯著相關,其機制可能為減少殘留癥狀和/或提高心理幸福度。

如上所述,序貫治療模型為抑鬱癥臨床實踐帶來瞭概念性的轉變,並為減停抗抑鬱藥提供瞭契機。本文作者之一(Fava GA.)曾提出瞭針對臨床治愈的復發性抑鬱患者的序貫治療流程,而本項meta分析對該流程進行瞭更新:

圖2 復發性抑鬱患者序貫治療流程

(Guidi J, Fava GA. 2020)

第一步

使用抗抑鬱藥3個月時,認真評估患者狀況,尤其關註殘留癥狀,以決定是否繼續使用抗抑鬱藥。

第二步

開展針對殘留癥狀的認知行為治療,可包括認知重構、傢庭作業和/或正念組分等。如果決定停藥,速度宜緩慢,以減少停藥癥狀,後者常被誤認為復燃/復發。真實世界環境較隨機對照研究更嚴峻,停藥速度有必要較後者更慢。

作為序貫治療的心理治療可包括兩部分,一部分旨在改善殘留癥狀,另一部分旨在提高患者的幸福度,幫助患者認識到自身的穩態應變超負荷狀態,如慢性及微妙的生活應激、工作超負荷、睡眠習慣不良等。

第三步

心理治療完成後1個月,認真評估患者狀況。

文獻索引:Guidi J, Fava GA. Sequential Combination of Pharmacotherapy and Psychotherapy in Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. Published online November 25, 2020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.3650

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