幹貨丨一文教你心包積液的診斷與鑒別診斷


心包積液是一種較常見的臨床表現,是心包疾病的重要體征之一,可由多種病因造成。心包積液在心臟壓塞癥狀之前,單憑體檢確診很困難,有時也易於其他疾病相混淆。就此話題,在2020年長城會心肌與心包疾病論壇中,江蘇省人民醫院周蕾教授對心包積液的診斷和鑒別診斷進行瞭詳細解讀,一起來看看吧。

心包積液病理生理及病因

正常心包可有10~50 ml的血漿滲出液,起到潤滑作用。當病理過程導致液體吸收減少或生成增加,則會形成心包積液。

心包積液根據起病情況分為急性、亞急性、慢性;根據心超半定量測定心包液性暗區分為少量心包積液(<10 mm);中量心包積液(10~20 mm);大量心包積液(>20 mm)。根據分佈情況分為環形和局灶;根據性質分為滲出液和漏出液。

一. 病理生理機制

正常心包腔的平均壓力接近零或低於大氣壓,吸氣時呈輕度負壓,呼吸時近於正常。

出現急性纖維性心包炎或少量積液時並不引起心包內壓力增加,一般不影響血流動力學,可以不處理。

而當液體迅速增加,心包無法伸展以適應其容量的變化,心包腔內壓力急驟上升,引起心臟受壓,心臟舒張期充盈受阻,靜脈壓力增高,最高心排量降低,血壓下降,構成急性心臟壓塞的臨床表現。

二. 病因

心包積液的病因分為感染和非感染兩類,感染因素中常見的包括病毒感染、細菌感染(結核分枝桿菌最為多見);而真菌感染和寄生蟲感染非常罕見。

非感染因素中,自身免疫因素較為常見,包括系統性自身免疫和自身炎癥性疾病;腫瘤因素中多見轉移瘤;以及代謝性疾病。此外,非感染因素中還包括創傷性和醫源性因素、藥物相關性因素、淀粉樣變性、主動脈夾層、先天性部分或全部心包缺如等。

心包積液的診斷

一. 癥狀

  • 癥狀與心包積液發生的速度有關:快速增加的心包積液癥狀明顯;緩慢出現的心包積液患者耐受性好。
  • 呼吸困難是最突出的癥狀,壓迫氣管和食管時可產生幹咳、聲音嘶啞及吞咽困難。
  • 非特異性癥狀包括咳嗽、虛弱、乏力、發熱和心悸等。

二. 體征

視診、觸診示心尖搏動弱,叩診有心臟濁音,界向兩側擴大,聽診心音低而遙遠;體循環淤血最為多見,表現為奇脈、頸靜脈怒張、肝大、腹水及下肢水腫等。其中,心音遙遠、頸靜脈怒張、動脈壓下降為心臟壓塞三聯征。

三. 心電圖

心包積液心電圖表現為除aVR導聯以外的其他導聯ST段呈弓背向下抬高,隨後ST段回到基線,出現T波低平及倒置。隨積液增加出現QRS低電壓,大量積液滲出時可見電交替或竇性心動過速。

四. 心臟超聲(主要診斷方法)

二維超聲心動圖較簡單易行,迅速可靠。心超見液性暗區即可明確診斷,表現為右心房及右心室舒張期塌陷,吸氣時右心室內徑增大,左心室內徑減少,室間隔左移等。

心超顯示心包積液量:極少量(A),少量(B),中等(C),大量(D)

心包壓塞的心超表現:A圖,右房遊離壁舒張晚期塌陷(中)、放大(右)與舒張早期對比(左);B圖,右室在舒張早期塌陷(中),及M超表現(右),與收縮期對比(左);C圖,在二尖瓣和三尖瓣血流頻譜觀察到明顯呼吸變化。

五. X線及CT

(1)X線檢查:對纖維蛋白性心包炎診斷價值不大,對滲出性心包炎有一定的價值,可見心影向兩側擴大,尤其是在肺部無明顯充血現象而心影顯著增大是心包積液的有力證據,可區別於心力衰竭。

(2)CT有利於觀察局灶性積液並精確液體量。

  • 一般情況下,心包厚度>4 mm被視為心包液體量異常。如果出現增厚並增強懷疑炎癥。如果出現增厚和鈣化,考慮縮窄性心包炎的可能。
  • 心包液不同的衰減值(HU)可以提示心包積液的性質,O~20 HU提示普通積液;>20 HU提示有蛋白質/出血;負HU值提示乳糜性心包積液;HU很高提示心包內造影劑泄漏(例如主動脈夾層破裂);心包內有空氣提示心包積氣。

六. MRI

  • 有利於觀察局灶性積液並精確液體量。
  • 可評估心臟的其餘部分,如心肌組織(水腫、梗塞、炎癥、纖維化)、心肌/瓣膜功能、血流變化。
  • 心包厚度>4 mm被視為心包液體量異常,如果增厚並增強,懷疑炎癥。
  • 具有不同權重的序列的組合,可得出有關積液性質的信息,提示心包積液性質。

七. 其他

PET/CT可發現實體腫瘤和淋巴結;心包鏡及心包活檢有助於明確病因。

八. 心包穿刺

  • 適用於心臟壓塞和未能明確病因的滲出性心包炎患者。
  • 檢查項目包括一般生化、細胞學檢測、聚合酶鏈反應(PCR)、微生物學檢測,有利於明確心包積液的性質。

心包積液診治流程

心包積液的鑒別診斷

1、特發性心包炎(病毒性)

(1)臨床表現:多為低熱,無其他系統受累表現;很少表現為大量心包積液和心包填塞;多為病毒感染,自限性。傢族聚集發病率約為10%;很少導致縮窄性心包炎;復發率約30%。

(2)實驗室檢查:20%的病例抗核抗體(ANA)陽性;抗心臟抗體陽性;定量PCR技術(RNA和DNA)可以鑒別。

(3)治療反應:短期使用非甾體類消炎藥、秋水仙堿和IL-1受體如anakinra療效好。對IL-1受體如anakinra和rilonacept反應良好。

2、結核性心包炎

患者多有結核病史,表現發熱、盜汗、體重下降等表現;球蛋白>40 g/L,外周淋巴細胞<10×109/L;直接結核試驗陽性;30%的病例有肺結核,但部分首發表現為結核性心包積液。心超提示大量心包積液,常為分隔狀稠厚心包積液;CT和/或MRI常提示心包增厚。心包積液培養或PCR可確定為結核桿菌,患者對抗結核治療有效。

3、自身免疫性疾病

自身免疫性疾病占急性心包炎病因的2%~7%,占復發性心包炎病因的10%;最為常見的風濕免疫系統疾病包括系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、幹燥綜合征、炎癥性肌病、硬皮病和血管炎。

患者一般會出現多系統損傷,如關節痛、皮疹、腎功能異常或蛋白尿、低熱或高熱,並且多種自身抗體呈陽性。非甾體類消炎藥、強的松和自身免疫疾病相關治療對這類患者有效。

4、自身炎癥性疾病

患者常表現為高熱,也有腹膜炎、關節痛、肌痛、皮疹等癥狀,還可表現為大量心包積液和心包填塞,易發展為縮窄性心包炎。實驗室檢查常缺乏特征性血清學標志物。

5、惡性心包積液

惡性心包積液占所有心包積液病例的5.1%~7.0%。患者易出現大量心包積液,甚至心包填塞(發生率較低);血和/或心包積液腫瘤標志物可能升高;心包積液中可找到脫落細胞;胸片、CT、PET和MRI提示縱隔增寬和肺部腫塊等癌癥影像學改變。

心包填塞時需心包穿刺和心包腔內註射抗腫瘤藥物,如乳腺癌導致惡性心包積液需心包內註射卡鉑,繼續治療原發腫瘤。

6、放射相關心包積液

放射相關心包炎分為急性和遲發性(最遲15~20年),與放療劑量有關。患者可以表現為急性心包炎、心包積液和縮窄性心包炎,多與縱隔部位放療有關,並且容易發展為縮窄性心包炎,出現心包填塞時需進行心包穿刺。

7、心臟損傷後綜合征

心臟損傷後綜合征屬於免疫介導的病理過程,包括心包炎癥綜合征、心肌梗死後心包炎、心包切開術後綜合征和創傷後心包炎(醫源性或非醫源性)。

患者心臟損傷後出現排除其他原因的發熱、心包源性胸痛、心包摩擦音、心包積液、CRP增高5條中的至少2條,即可診斷。

病例分享

一. 基本情況

患者男,40歲,咳嗽伴發熱4月餘,4月餘前出現咳嗽伴發熱,咳白色黏液樣痰,無咯血、胸痛,伴腹脹、下肢水腫1月。病程中患者訴疲勞、心悸、勞力性呼吸困難。無特殊既往史。

體檢顯示血壓80/40 mmHg,呼吸頻率40次/分,心率102 次/分,嗜睡,無言語不清、定向障礙。瞼結膜蒼白,無黃染。下肢水腫及膝。雙肺可聞及濕囉音。心音弱,無額外心音、雜音。腹軟,肝脾腫大,腸鳴音正常。

胸部X線

心超

心臟超聲檢查顯示出大量心包積液和右心室塌陷,吸氣期間可見舒張期右心室充盈障礙,在呼氣時右心室幾乎塌陷。

二. 處理

超聲引導下急診行心包穿刺術,抽吸到75 ml淡黃色液體後針頭堵塞,但血壓升至130/100 mmHg,患者血流動力學穩定。

心包積液結核塗片陽性,予抗結核治療。