2020年版《中國2型糖尿病防治指南》更新要點,搶先看!

作者:妮娜

來源:醫學界內分泌頻道

在剛剛召開的中華醫學會糖尿病學分會第二十四次全國學術會議(CDS2020)上,第6版《中國2型糖尿病防治指南》(2020版)也重磅發佈。發佈儀式結束之後,中華醫學會糖尿病學分會現任主委朱大龍教授就本次指南更新的9大要點進行瞭詳細解讀。
圖1《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》9大更新要點一覽
詳細整理如下:

· 要點1 ·我國糖尿病患病率高達11.2%
目前為止,我國糖尿病患病率仍在持續增長。滕衛平教授團隊最新發表的流行病學調查數據顯示,按照世界衛生組織(WHO標準),我國的糖尿病患病率已高達11.2%。

——2013 年全國調查中2 型糖尿病患病率為10.4%,男性高於女性(11.1% 比9.6%)。
圖2 我國糖尿病患病率上揚趨勢明顯
· 要點2 ·HbA1c正式納入糖尿病診斷標準
糖化血紅蛋白(HbA1c)是衡量血糖控制的重要指標,朱大龍教授表示,多年來,CDS一直致力於將HbA1c納入診斷標準,近期開展的“中國糖化血紅蛋白一致性計劃(CGSP)”就是以優化中國的HbA1c標準化未目的的。
在本次指南更新中,CDS終於將HbA1c正式納入糖尿病的診斷標準當中,以HbA1c≥6.5%作為切點,輔助糖尿病的診斷。
新增建議具體為:

“ 

在有嚴格質量控制的實驗室,采用標準化方法測定的HbA1c可以作為糖尿病的補充診斷標準——B級證據。

表1 最新糖尿病診斷標準註:隻有通過一致性評價後,HbA1c才能被用於糖尿病診斷
· 要點3 ·HbA1c個體化控制目標設定,可以這樣做!
本次指南更新細化瞭個體化HbA1c控制目標設定的主要影響因素,提出:

“ 

HbA1c控制目標應遵循個體化原則,年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無並發癥、未合並心血管疾病的2型糖尿病患者在沒有低血糖及其他不良反應的情況下可采取更為嚴格的HbA1c控制目標,反之則采取相對寬松的HbA1c控制目標——B級證據。
——在處於糖尿病早期階段的患者中,嚴格控制血糖可以降低糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發生風險。

現階段,內分泌科對HbA1c的管理尚不能達到“精準控制”,本次指南更新中新增瞭一幅示意圖,以便更好地指導臨床醫生對於患者HbA1c的個體化管理:

圖3 HbA1c個體化目標設定的影響因素示意圖
示意圖中將HbA1c個體化目標設定的影響因素分為不可變因素(年齡、病程、診斷壽命、合並癥、並發癥、對低血糖等副作用的耐受性)以及可變因素(患者主觀意願、資源及支持系統、是否使用增加低血糖風險的藥物)兩個大類,共九個小類,並提供瞭相應的調整建議(向左為更為嚴格,向右則更為寬松)。
· 要點4 ·高血糖用藥,2類新藥獲認可!
在本次指南更新中,生活方式幹預和二甲雙胍仍然是二型糖尿病患者高血糖的有一線治療,並保留瞭生活方式貫穿始終以及二甲雙胍應一直保留在糖尿病治療方案中(如無禁忌證)的A級別證據。

同時,本次指南更新強調瞭聯合治療的重要性,最新建議為:“一種降糖藥治療而血糖不達標者,采用2種甚至3種不同作用機制的藥物聯合治療。也可加用胰島素治療——A級證據。”這在2017年版本的指南中已經有所涉及。


而由於近年來,以胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑和鈉葡萄糖共轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑為代表的新機制降糖藥的循證證據逐漸豐富,本次指南更新也有瞭他們的一席之地——

  • 合並動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)或心血管風險高危的2型糖尿病患者:

    不論其HbA1c是否達標,隻要沒有禁忌證,都應在二甲雙胍的基礎上加用具有ASCVD獲益證據的GLP-1受體激動劑或SGLT-2抑制劑——A級證據。

  • 合並慢性腎臟病(CKD)或心衰的2型糖尿病患者:

    不論其HbA1c是否達標,隻要沒有禁忌證,都應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT-2抑制劑。合並CKD的2型糖尿病患者,如不能使用SGLT-2抑制劑,可考慮選用GLP-1受體激動劑——A級證據。


這兩項推薦意味著GLP-1受體激動劑和SGLT-2抑制劑的臨床使用范圍將更加廣泛。


· 要點5 ·糖尿病治療路徑,更新瞭!

在新版治療路徑中,經過生活方式+二甲雙胍幹預之後,一旦患者合並有ASCVD(或高危因素)、心衰、CKD,即使患者的HbA1c已經達標,也建議使用具有明確心血管獲益證據的GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑。


圖5 新版指南推薦的糖尿病治療路徑
這一點與2020年ADA指南中的更新不謀而合,提示在未來的臨床應用場景中,這兩類藥物的應用關口將比過去更加靠前。
另一個值得註意的細節是,左側不具有上述危險因素或合並癥/並發癥的患者,在HbA1c不達標的情況下,建議使用二聯治療,如果是二甲雙胍聯合胰島素,則通常選用的是基礎胰島素——這一點在前一版本指南中未作出限定。
· 要點6 ·3條體重管理建議,正式寫入《指南》!
超重/肥胖與2型糖尿病關系緊密,本次更新中也將體重管理作為患者管理的一個重要部分寫入指南,3條建議分別規范瞭體重管理的目標和手段,具體如下:

  • 超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的管理目標為減輕體重的5%~10%——A級證據。


  • 超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的體重管理方式包括生活方式幹預、藥物、手術等綜合手段——A級證據。


  • 肥胖的成人2型糖尿病患者盡量通過生活方式及藥物治療,若血糖仍然控制不佳者建議代謝手術治療——B級證據。


體重管理寫入指南意味著2型糖尿病患者的管理將更加全面、綜合,對於臨床醫生來說,亦是不小的挑戰。

· 要點7 ·血糖監測新指標:TIR寫入指南!
隨著持續葡萄糖監測(CGM)技術的革新與成熟,糖尿病血糖管理指標也出現瞭更新。血糖穩定在目標范圍內的時間——TIR逐漸受到關註,ADA最新發表的《2020年糖尿病診療標準》指出,TIR是反應患者血糖穩定性、監測並發癥的重要指標。
圖6 ADA指南對不同患者TIR管理的推薦

本次CDS指南的更新中提到:“TIR應納入到血糖控制目標中——B級證據”。根據2019年發佈的TIR國際共識,1型及2型糖尿病患者的TIR控制目標為>70%。但TIR目標並非一成不變,應高度個體化,同時關註低血糖以及血糖波動。


對於很大一部分臨床醫生來說,TIR還是一個新事物、新標準,需要一定的時間探索其對臨床的指導價值,另外,受CGM可及性的影響,並非所有內分泌醫生都能便捷地獲得患者的TIR數據,因此,這項更新更像是一種具有前瞻性意義的推薦。


· 要點8 ·低血糖從此有瞭分級標準!
我國的低血糖分級標準一直缺乏相關循證醫學證據,但低血糖分級對於患者的風險管理十分重要,因此,在本次CDS指南的更新中,編委會專傢參考ADA指南中對低血糖的分級標準制定瞭以下分級標準——

圖7 新版指南的低血糖分級
· 要點9 ·對於CKD患者,病情決定復查次數!
CKD是2型糖尿病的常見並發癥,針對不同病情進展的CKD患者,應設定個體化的復診時間,以確保及時監測患者的病情進展、調整管理方案。
本次指南修訂以表格形式對不同患者的復診時間做出的明確推薦:
表2 CKD進展風險及就診頻率註:表格當中的數字為建議每年復查的次數;背景顏色代表瞭CKD進展的風險:綠色為低風險,黃色為中風險,橙色為高風險,紅色為極高風險。
本次推薦中對於CKD患者的進展風險沿用瞭原本的eGFR分級——根據eGFR情況,CKD分期仍采用1~5期,其中3期又細分成3a、3b期。

· 其它要點 ·
除上述核心要點外,本次指南更新還結合瞭營養管理的內容,將每日能量供給表格添加入指南中,為糖尿病患者的個體化營養管理提供瞭有力的工具。

此外,本次指南更新還在糖尿病相關技術部分,更新瞭註射技術和胰島素泵;在糖尿病視網膜病變(DR)章節部分加入人工智能(AI)在DR篩查和分級診斷的作用。
· 總結 ·
總體來說,2020年《中國2型糖尿病防治指南》的更新是立足於臨床醫生的實際應用場景、廣泛借鑒瞭國際指南(如ADA指南)來進行的,已經達到國際化指南的標準,朱大龍教授也表示,在中文版指南正式發表之後,英文版指南也將向國外期刊進行投稿。
更新要點解讀在這裡告一段落,由於指南尚未正式發佈,本期內容僅供參考,最終應以完整版指南為準。

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