​我國T2DM合並ASCVD比例高,臨床須重視其防與治

點上方藍字“idiabetes”關註我們,

然後點右上角“…”菜單,選擇“設為星標”編者按:首個調查糖尿病患者心血管疾病(CVD)流行情況的CAPTURE研究近期報告瞭中國亞組結果,32.2%的中國T2DM患者合並動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD),形勢嚴峻。而糖尿病合並ASCVD顯著增加心血管事件和死亡風險,臨床防治勢在必行。國內外各大指南均強調T2DM合並ASCVD應進行綜合管理,優化治療方案。在生活方式幹預、抗血小板、降壓、調脂治療的同時考慮起始或者聯合有明確心血管獲益證據的新型降糖藥物。以利拉魯肽、司美格魯肽為代表的GLP-1受體激動劑(GLP-1RA)在大型心血管結局研究(CVOT)中觀察到獨立於標準治療的顯著心血管獲益,是T2DM患者ASCVD防治的有力武器。本文針對CAPTURE研究的最新結果及GLP-1RA的心血管獲益循證證據進行解讀,旨在為臨床治療提供參考。

現狀堪憂:中國T2DM近三成合並ASCVD,形勢不容樂觀

首個針對糖尿病患者CVD流行情況進行的多國橫斷面研究CAPTURE研究在2020年長城心臟病學大會暨亞洲心臟學會大會展示瞭中國亞組的結果。中國亞組入組瞭從2018年12月至2019年9月期間八個研究中心內分泌科就診的805例T2DM患者。患者特征中位數:年齡59.0歲,糖尿病病程9.24年,糖化血紅蛋白(HbA1c)7.3%,BMI 24.5 kg/㎡。結果顯示中國成人T2DM患者CVD的患病率為33.9%。其中95.0%屬於動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD),患病率32.2%。冠心病患病率為16.0%,頸動脈疾病為9.6%,腦血管疾病為7.7%,心力衰竭患病率0.2%[1]。糖尿病合並ASCVD患病情況不容客觀。(表1)

表1. CAPTURE研究中國亞組T2DM患者合並ASCVD患病率高

而糖尿病患者合並ASCVD顯著增加心血管事件和死亡風險。一項前瞻性隊列研究隨訪人群25年,觀察糖尿病與冠心病的發生及死亡風險的關系,結果顯示既往糖尿病合並冠心病的患者的心血管死亡率是正常人群的近7倍[2]。糖尿病患者合並ASCVD發病率高、死亡風險大,早期應積極預防,一旦合並ASCVD應積極進行綜合治療,並遵循指南啟用具有心血管獲益的新型降糖藥物。

防患未然:以GLP-1RA為代表的新型降糖藥物被指南推薦用於T2DM患者ASCVD的預防

ASCVD的一級和二級預防一直是心血管疾病管理的重要組成部分。2019年《ACC/ AHA心血管疾病一級預防指南》指出,應建立以患者為中心的全面ASCVD預防體系,落實健康的生活方式(均衡飲食、適當運動)、減重、降糖、降膽固醇、降壓、禁煙及部分高危患者阿司匹林使用措施。在針對T2DM成人患者ASCVD一級預防時,對於合並其他ASCVD危險因素的T2DM患者,若二甲雙胍及生活方式改變仍血糖控制不佳時,需要啟動GLP-1RA或SGLT-2抑制劑以改善血糖控制並降低CVD風險。
針對T2DM患者ASCVD的二級預防,既往無論歐美國傢還是中國的心血管疾病預防指南均強調,應遵循ABCDE的綜合管理原則,包括生活方式幹預、抗血小板治療、降壓、調脂、降糖及戒煙等治療。然而在綜合治療的基礎上糖尿病患者仍存在殘餘的心血管風險[3]。近年來隨著新型降糖藥物CVOT結果的不斷湧現,多個降糖藥物被證實在標準治療之外具有顯著的心血管獲益,可以降低ASCVD事件及心血管死亡等風險。於是2018美國心臟病學學會(ACC)發表瞭《T2DM合並ASCVD新型降糖藥物治療路徑專傢共識》、2019年歐洲心臟病學會(ESC)聯合歐洲糖尿病研究協會(EASD)發表瞭《糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南》,均將具有明確心血管獲益的降糖藥物推薦用於T2DM合並ASCVD或者高危因素的糖尿病患者。基於對GLP-1RA與SGLT-2抑制劑可能作用機制的研究,相較SGLT-2抑制劑可能針對血容量等方面的作用機制,GLP-1RA則更多可能在改善抗炎、抗動脈硬化及抗血小板方面獲益[4],2020年ADA指南強調對於T2DM合並ASCVD或高風險因素的患者,不論HbA1c水平如何,應優先選擇具有心血管獲益的GLP-1RA進行治療(圖1)。剛剛結束的中華醫學會糖尿病學分會(CDS)年會中,2020最新CDS指南發佈,具有心血管獲益的GLP-1RA亦被推薦用於合並ASCVD或心血管風險高危的T2DM患者。

圖1.2020ADA糖尿病診療標準推薦T2DM合並ASCVD的患者優選具有心血管獲益的GLP-1RA

立足循證:GLP-1RA利拉魯肽、司美格魯肽預防ASCVD的循證證據

利拉魯肽的LEADER研究[5]是一項國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、長期隨訪的3b期臨床研究,入組瞭32個國傢(包括中國)的9340例T2DM伴心血管高風險患者。在標準治療(指南推薦的降糖、降壓、降脂及抗血小板等措施)基礎上隨機接受利拉魯肽(最高1.8 mg每日1次,n=4668)和安慰劑(n=4672)治療。經過中位3.8年的隨訪,結果顯示,相比安慰劑利拉魯肽可以顯著降低主要心血管不良事件發生風險(MACE:心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的復合終點)13%(HR=0.87,95%CI:0.78~0.97);心血管死亡風險22%(HR=0.78,95% CI:0.66~0.93);降低全因死亡風險15%(HR=0.85,95%CI:0.74~0.97)。國傢藥品監督管理局基於LEADER研究的結果已正式批準瞭利拉魯肽的心血管適應證,批準其用於T2DM合並已確診心血管疾病的患者以降低MACE風險。
最新一代周制劑司美格魯肽的SUSTAIN6研究[6],入選3297例合並心血管疾病或心血管危險因素的T2DM患者,中位治療2.1年發現,在標準治療基礎上,與安慰劑相比,司美格魯肽可顯著降低主要不良心血管事件達26%(HR=0.74,95%CI:0.58~0.95;優效性檢驗P=0.02)(圖2)。讓人驚喜的是,與安慰劑相比,司美格魯肽還可顯著降低腎臟事件風險達36%(HR=0.64,95%CI:0.46~0.88;P=0.005)。

圖2.司美格魯肽顯著降低MACE風險

尚需努力:GLP-1RA臨床應用亟需改觀

以利拉魯肽、司美格魯肽為代表的GLP-1RA在大型CVOT中被觀察到顯著心血管獲益,得到各大指南的積極推薦。然而,臨床當中的應用不容樂觀。前述CAPTURE研究中國亞組分析[1]顯示,在259例患有動脈粥樣硬化性心血管疾病的參與者中,僅有38.6%的患者服用瞭降脂藥物,36.3%的患者服用瞭抗血小板藥物,而真正使用指南推薦的GLP-1RA治療的患者僅有1.5%。研究者強調使用具有心血管獲益的降糖藥物可以改善T2DM患者的遠期心血管結局,應在臨床中積極合理應用。

總結

CAPTURE研究中國亞組結果觀察到32.2%的T2DM患者合並ASCVD,糖尿病合並ASCVD顯著增加心血管事件和死亡風險。國內外各大指南均強調T2DM合並ASCVD或高風險因素應進行綜合管理,優化治療方案。利拉魯肽、司美格魯肽等GLP-1RA在CVOT研究中被觀察到獨立於標準治療的顯著心血管獲益,是T2DM患者ASCVD防治的有力武器,但臨床應用不容樂觀,亟需改進。

參考文獻

(上下滑動可查看)

1.CAPTURE:a cross-sectional study of the contemporary(2019) prevalence of cardiovascular disease in adults with type 2 diabetes in China. 2020 GW-ICC/AHS.20 GW31 –e1199  2.Whiteley L, et al. Diabetes Care. 2005 Jul;28(7):1588-93.3.Gaede P et al. Lancet. 1999 Feb 20;353(9153):617-22.4.Christopher Hupfeld MD,et al.Diabetes Obes Metab. 2019 Aug;21(8):1780-89.5.Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375:311-22.6.MarsoSP, et al. N EnglJ Med 2016;375:1834–44.

最新《國際糖尿病》讀者專屬微信交流群建好瞭,快快加入吧!掃描左邊《國際糖尿病》小助手二維碼(微信號:guojtnb),回復“國際糖尿病讀者”,ta會盡快拉您入群滴!

(來源:《國際糖尿病》編輯部)

版權聲明

版權屬《國際糖尿病》所有。歡迎個人轉發分享。其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有之內容須在醒目位置處註明“轉自《國際糖尿病》”

點分享

點點贊

點在看