成都瓣膜會 2020 | 陸方林:誰是經導管三尖瓣介入治療的適宜人群?

相較於主動脈瓣與二尖瓣,三尖瓣相關疾病的臨床治療手段較為匱乏,患者獲得妥善治療的比例極低;同時,三尖瓣外科手術風險尤其是二次手術風險很高,不少專傢致力於通過經導管技術在非體外循環下,尋求治療三尖瓣病變的方法。目前,國外已有不少經導管三尖瓣介入治療(TTVI)的相關臨床試驗報道,且手術效果良好,而國內首個經導管人工三尖瓣瓣膜LuX-Valve已應用於臨床,並於去年公佈瞭相關臨床試驗結果;然而,哪些患者是經導管三尖瓣介入治療的適宜人群?2020年11月22日,在成都國際心臟瓣膜疾病介入治療會議(PCR-CIT CHINA CHENGDU VALVES)上,來自海軍軍醫大學附屬第一醫院陸方林教授,結合LuX-Valve研究針對經導管三尖瓣介入治療的適宜人群問題給予瞭詳盡的解答。


TTVI的發展背景與臨床優勢

PCR-CIT CHINA CHENGDU VALVES

三尖瓣素有“被遺忘的瓣膜”之稱,三尖瓣疾病主要以三尖瓣關閉不全(三尖瓣反流)為主。其中原發性的三尖瓣關閉不全鮮有,以多因素繼發性多見,主要由瓣膜手術、起搏器植入、心房纖顫、心力衰竭以及肺動脈高壓等引發。2017 ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南推薦,隻對於三尖瓣關閉不全患者中病情嚴重、癥狀明顯或有合並其它心臟疾病需進行手術者,采取三尖瓣外科手術治療,因此三尖瓣的臨床病例較為稀少。由於循證依據及臨床研究的匱乏,臨床中針對三尖瓣疾病行之有效的治療手段也十分有限,外科手術仍是其治療的基石,但效果不甚理想;因此針對大部分患者一般采取藥物保守治療策略。最近的一項傾向性評分匹配分析表明,通過外科手術修補或換瓣來治療三尖瓣反流未能取得臨床獲益。而據美國的相關研究報道,三尖瓣外科手術風險高,死亡率居高不下(2013~2014年間平均達8.8%)。

隨著科技發展,三尖瓣反流的治療從保守轉向介入已成為一種趨勢,TTVI治療逐漸熱門,現可分為以下四種:修復器械、瓣環成形器械、腔瓣植入和經導管三尖瓣置換。近兩年有兩項多中心臨床研究數據(圖1)陸續發佈,主要結果顯示,患者心功能評級是評估TTVI患者獲益的重要指標之一;對於行TTVI的患者,其療效獲益遠大於藥物保守治療;引發TTVI患者死亡的危險因素眾多,如合並房顫、術前三尖瓣反流程度、器械植入失敗、術後心衰再住院等,且與術前心功能不全的程度密切相關。由此可見,TTVI在帶來療效獲益的同時,臨床中如何標準化TTVI適應癥與禁忌、排除手術高危因素以提高TTVI療效、改善預後將成為需要深究的新難題。


圖1. TTVI患者死亡的危險因素

從Lux-Valve研究看TTVI的適應人群

PCR-CIT CHINA CHENGDU VALVES

我國近年來在三尖瓣介入治療領域取得瞭喜人成績,自主研發的首個LuX-Valve經導管人工三尖瓣瓣膜已研制成功,並在2017美國TCT大會上公佈。而LuX-Valve的臨床研究——TRAVEL試驗結果,也在2019成都國際心臟瓣膜疾病介入治療大會上正式公佈,雖然該研究樣本模型較小,數據有限,但研究結果依然存在可考之處,為國內TTVI的未來應用及發展增添瞭依據。

陸方林教授通過對該臨床試驗的深入分析,在TTVI的適應人群方面進行瞭總結。該臨床試驗共納入2018~2019年來自國內3傢醫院成功完成手術的35例病例(術前綜合評估為高風險且外科手術不適應人群),隨訪6個月,記錄比較患者手術前後多項指標,包括左心室射血分數、人工瓣膜遷移程度、人工瓣膜反流程度、瓣周漏、右心房和右心室體積變化等,並統計術後相關不良事件。主要研究結果:安全性方面,術後6個月內全因死亡率17.4%,心衰再住院率7.3%,未有其他不良心血管事件發生;療效方面,器械成功率達97.8%(圖2)。術後6個月生存患者中,絕大數患者瓣周漏情況改善,僅存在輕度瓣周漏4例,中度1例;患者生活質量提高,心功能評分較術前明顯改善(圖3)。


圖2. TRAVEL試驗——入組人群與主要終點

圖3. TRAVEL試驗——6個月隨訪結果


試驗設計方面,對納入患者進行瞭精細化評估,提出瞭一定的入組標準與排除標準,某種程度上揭示瞭TTVI的適應人群。入組標準:患者確診為嚴重三尖瓣關閉不全,外科手術高風險(euroSCORE II≥7.0%);由於三尖瓣關閉不全,TTVI術後肺內血流量增加,導致左心容量負荷加大,因此要求患者左心功能正常(EF≥50%)。排除標準:為安全起見,排除肺動脈高壓患者,暫定標準為收縮壓≥55 mmHg;排除右心功能較差的終末期心衰患者,此類患者即使通過TTVI解決三尖瓣問題,生存可能仍較低。具體如下:入組標準:

  1. 三尖瓣外科手術高風險(歐洲心血管手術危險因素評分≥7.0%);
  2. 左心功能正常(EF≥50%);
  3. 嚴重的三尖瓣關閉不全。

排除標準:

  1. 肺動脈高壓(收縮壓≥ 55 mmHg);
  2. 右心功能較差(三尖瓣環形平面收縮偏移<10 mm或右心室部分面積改變< 20%)。

與此同時,由於LuX-Valve裝置不依賴徑向支撐力的特殊性,亦提出瞭一些禁忌要求:右心室結構變異且較小者不適用,裝置要求垂直於三尖瓣瓣環,若垂直三尖瓣方向到右心室距離不夠,則影響器械的成功置入;LuX-Valve裝置的心房盤片約8 cm,因此不適用於三尖瓣瓣環極大者;LuX-Valve不適用於前瓣明顯脫垂者,該裝置需將前瓣瓣葉與腱索夾持住以幫助錨定,而前瓣脫垂者無法實現這一要求;嚴重肝腎功能不良的患者往往無法耐受全麻手術,其遠期預後不良,因此亦不予入組。

綜上,TTVI的核心適應人群,應為嚴重三尖瓣關閉不全且外科手術高風險、左心功能正常的患者,而嚴重心功能不全或到達心衰終末期、肺動脈高壓以及肝腎功能不良,為TTVI的主要禁忌癥。此外還需結合瓣膜裝置的特色進一步對適應癥人群進行篩選,以提高器械的成功率。

總 結

PCR-CIT CHINA CHENGDU VALVES

總體而言,經導管三尖瓣介入治療仍處於初級階段,前景廣闊。三尖瓣關閉不全和反流普遍存在於各種結構性心臟病患者人群,其治療在近十年已從保守走向介入。由於三尖瓣關閉不全病因具有復雜性,目前所有指南推薦均基於專傢意見或有限的研究數據,且未有標準化的經導管三尖瓣反流治療適應癥,未來需更多臨床研究為TTVI適宜人群的界定提供循證依據。據目前已有數據,TTVI適應人群為嚴重三尖瓣關閉不全且外科手術高風險、左心功能正常的患者;嚴重心功能不全、心衰終末期、肺動脈高壓及肝腎功能不良為TTVI的主要禁忌;同時,尚無RCT研究評價TTVI的療效與安全性,能否改善患者預後尚不確定,仍待進一步探索。

、延伸閱讀

成都瓣膜會 2020 | 楊劍教授團隊應用3D打印技術成功完成高難度單純性主動脈瓣反流TAVR!


成都瓣膜會 2020 | 羅建方:單純主動脈瓣反流的TAVR治療


成都瓣膜會 2020 | 張龍巖:單純主動脈瓣反流的TAVR治療,如何選擇合適的患者?


成都瓣膜會 2020 | 陳茂:二葉式主動脈瓣狹窄的TAVI治療現狀及問題


成都瓣膜會 2020 | 王焱、王斌:二葉式主動脈瓣狹窄的TAVI治療:為何我更傾向使用自膨瓣


成都瓣膜會 2020 | Kentaro HAYASHIDA:二葉式主動脈瓣狹窄的TAVR治療,為何我更傾向使用球擴瓣?


成都瓣膜會 2020 | Azeem LATIB:TAVI在無癥狀患者中的應用——現有證據及正在開展的臨床試驗

《門診》雜志官方微信

長按,識別二維碼,加關註