专家三人谈|朱鲜阳、秦永文、曾智:对话我国先心病介入治疗的前世今生

我国先天性心脏病(简称先心病)介入治疗,上世纪80年代中期起步, 90年代末逐渐形成规模;2003年国产介入器械研发成功,我国先心病介入治疗就此进入快速发展阶段,并呈现出具有中国特色的发展趋势。一路走来,中国临床医师一步步从坎坷崎岖中走出了这条平坦的大道。近日,《门诊》特邀北部战区总医院朱鲜阳教授、海军军医大学附属长海医院秦永文教授、四川大学华西医院曾智教授共同畅谈我国先心病介入治疗领域的发展和创新。

熠熠生辉|走向成熟、拥抱创新

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《门诊》:几十年来,您与您的团队一直致力于先心病介入治疗领域相关研究,为国内该领域的蓬勃发展贡献了巨大的力量。作为我国先心病领域的领军人物,能否请您回顾一下我国近几十年来在先心病介入技术、器械等方面所取得的成就?


朱鲜阳教授:在先心病治疗领域,我国历经几十年栉风沐雨,实现“从零到起步”、“从起步到发展”、“从发展到成熟”的整体变革,取得了一系列令人瞩目的成就。上世纪80年代中期,广东省心血管病研究所开展了首例经皮球囊肺动脉瓣成形术(PBPV)治疗肺动脉瓣狭窄;上世纪80年代后期,上海交通大学附属儿童医院钱晋卿教授首次开展了Porstmann法治疗动脉导管未闭(PDA),中国医学科学院阜外心血管病医院戴汝平教授采用进口Rashkind封堵器、CardioaSEAL封堵器治疗房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD);1998年,戴汝平教授采用Amplatzer封堵器用于ASD、PDA封堵治疗并在国内迅速推广;2001年,本中心在国内率先应用Amplatzer肌部封堵器治疗肌部VSD获得成功;同年,在动物实验的基础上,海军军医大学上海长海医院秦永文教授率先应用与上海形状记忆合金材料有限公司(简称:上海形状记忆)共同设计研制的镍钛合金膜周部VSD封堵器成功治疗膜周部VSD患者,该封堵器于2003年成功上市。

国产介入器械的研发成功,推动了我国先心病介入治疗进入快速发展阶段。2009年5月29日,中国医师协会心血管内科医师分会先心病工作委员会在胡大一教授的倡导下正式成立,并在上海召开了第一次全委会,协会的成立不仅使临床医师找到了归属感,而且更全面规划了我国先心病介入治疗的组织范围,具有里程碑式意义。2011年,我国先心病专家共同起草了《常见先天性心脏病介入治疗的中国专家共识》,进一步明确先心病介入治疗规范,提高介入治疗的安全性,减少并发症的发生。并且,国家卫健委特别建立先心病介入治疗的注册登记制度和介入医师的准入制,严格“科学行医”、“依法行医”,进一步保证了先心病介入治疗的健康及可持续性发展。

踏入2020年,蓦然回首,我国先心病介入领域已走过几十个年头,历经多个阶段的不断演化,至今已成功踏入一片坦途,在介入治疗技术、数量和器械研发等方面处于世界前列;在此过程中,国产器械从无到有,从弱到强,为我国先心病介入领域的发展作出了巨大贡献。

秦永文教授:我国先心病介入治疗技术的蓬勃发展与国产器械的不断进步密不可分,经过十几年的基础和临床研究,国产先心病封堵器经历了从制造、改良到创新的过程,产品质量不断提高,治疗范围也不断拓宽。

上世纪90年代末,我国青年学者开始了国内器械设计工作,主要针对临床ASD、PDA封堵治疗。1999年,我国实现了ASD封堵器和PDA封堵器的国产化,并经有关部门批准应用于临床。

随后经过国内学者多年的不懈努力,国内自行研制生产的封堵器种类齐全,疗效可靠,其结构和性能明显优于国外的同类产品,走出了一条极具中国特色的发展之路。例如,本中心于2001年在国际上首先研制出治疗膜周部室间隔缺损的对称双盘状镍钛合金封堵器,并且考虑到室间隔缺损形态各异,一种封堵器难以适应大小形态不一的室间隔缺损的介入治疗,在对称型封堵器的基础上进行了改进,发明了适合多孔型VSD的细腰型及可应用于上缘距离主动脉瓣<1 mmVSD的零边偏心型等不同结构的VSD封堵器,为临床提供了极大助力。

此外,对于一种类似先心病的室间隔穿孔,过去往往缺乏良好的处理策略和恰当的封堵器,当采用其它封堵器替代治疗时,患者易出现溶血现象,死亡率较高。为解决这一问题,我国科研人员专门研发一种室间隔缺损封堵器,对症处理,为患者带来了巨大获益。而在当前最热门的生物可吸收封堵器的研发方面,我国已在ASD、VSD、PDA、PFO领域取得一定的成绩。

国产封堵器的多样化,使得根据患者不同解剖特征的个体化选择成为可能,可满足不同先心病患者介入治疗的具体需求,进而提高手术成功率、改善患者预后。目前,国产封堵器已出口至波兰、西班牙、巴西、中东等许多国家,造福其他国家的先心病患者。更为重要的是,在封堵器研发历程中,我国先心病治疗方法亦发生显著改变,实现了从外科治疗、部分介入治疗到普遍介入治疗的成功突破。目前,100%动脉导管未闭、70-80%房间隔缺损、70%以上的室间隔缺损患者均可行介入治疗完成手术。未来,应继续通过基于中国智慧的中国创造,为我国先心病介入领域的发展提供更大助力。

匠心独运|国产封堵器性能进一步优化

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《门诊》:新型国产封堵器——MemoCarna氧化膜单铆房间隔缺损封堵器,在传统封堵器的基础上,实现重大突破,凭借卓越特性,在动物实验及上市前临床试验中表现出色。您作为先心病介入治疗领域的积极践行者,能否畅谈一下该产品先进的设计理念和优异的加工工艺?


曾智教授:MemoCarna氧化膜单铆ASD封堵器,实现了细节与工艺的升级融合,是国内器械公司持续投入研发、优化现有产品线的创新成果,是中国制造到中国创造的代表之一。MemoCarna氧化膜单铆ASD封堵器与传统封堵器相比优势显著,两大升级之处在于单铆设计和氧化膜表面处理工艺。左盘面“创新性”采用特殊的编织工艺,盘面平整,更容易内皮化,可减少左房面血栓形成和栓塞风险;经氧化膜表面处理后,丝材镍离子析出进一步减缓,为患者的安全“保驾护航”。

封堵器工艺设计的科学性创新为理想的试验数据提供了有力的保障和支持。本中心作为MemoCarna氧化膜单铆ASD封堵器上市前临床试验单位之一,共纳入20多例患者,封堵术后中长期临床随访并未发现心律失常及其他并发症等问题。作为一款在设计理念上颠覆传统的创新产品,在保留上一代产品优良特性的同时,又保障了安全性及有效性的情况下,MemoCarna氧化膜单铆ASD封堵器操作并未变化,为临床术者带来了良好的操作体验和平滑的学习曲线。

秦永文教授:动物实验显示,传统封堵器植入体内后,左盘面不锈钢铆头的表面相对来说内皮化会慢一些,且突出于封堵器的表面,形成血栓的概率较大,因此,对盘面和不锈钢铆头内皮化速度问题,创新研制了单铆型封堵器;新型氧化膜封堵器植入体内后,镍离子逐渐释放,延缓和减少了镍离子析出量。

MemoCarna氧化膜单铆ASD封堵器作为目前国内唯一一款既有氧化膜涂层又有单铆设计的封堵器,具有重大临床意义,可为患者、临床术者提供全新的选择。在先心病介入治疗领域,一种创新的技术、器械或方法得以普及的关键,在于操作的便利性。该款新型封堵器,在各方面性能大幅提升时,术中操作与传统封堵器无显著区别,有利于临床中的推广应用。

除此之外,相关临床研究显示,中老年ASD患者未来房颤发生率较高,且年龄越大,房颤发生率越高;对于此类患者,如果采用传统ASD封堵器,未来穿刺房间隔将是一大问题,而MemoCarna氧化膜单铆ASD封堵器凭借特殊编织工艺,在保证超弹性和支撑力的同时,为房间隔缺损患者封堵术后再次穿刺房间隔留有“退路”。   析毫剖厘|辨证思考,只为患者获益

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《门诊》:房间隔缺损是成人中最常见的先天性心脏病,虽然目前国内相关介入治疗理念及方法均已十分成熟并处于国际领先地位,但对于合并肺动脉高压、合并房颤、医源性房间隔缺损等问题,仍存在一定争议,能否请您谈谈在房间隔缺损领域仍有哪些问题须进一步探讨?请您结合临床实践分享对于此类患者的诊疗经验?


朱鲜阳教授:成人先心病中ASD最为常见;儿童时期ASD对血流动力学影响较小,多数ASD患儿一般无症状,亦不影响活动,至成年之后才可出现症状。如果医疗条件不佳,患者往往可能在30-50岁或以后才可确诊,此时易合并肺动脉高压、反复呼吸道感染、房颤等多种并发症。

肺动脉高压是先心病患者最重要的合并症及影响其预后最关键的因素之一。《ESC 2020成人先天性心脏病管理指南》推荐根据计算的肺血管阻力(PVR)决定分流闭合:当Qp:Qs>1.5,PVR<3 WU,推荐关闭ASD(I,B);当Qp:Qs>1.5,PVR处于3-5 WU,推荐关闭ASD(IIa,C)需慎重抉择。该指南提示,术者应注意ASD患者肺动脉压力,并加强随访,对我国医师临床工作的开展具有一定的指导意义。但是,国内实际情况与上述情况不尽相同,我国40-50岁以上的大型ASD患者,因存在大量左向右分流至肺循环,导致患者右心系统容量和压力的负荷增加,反复呼吸道感染,肺血管病变使血氧饱和度降低而出现紫绀。对于此类大分流的肺动脉高压患者,如果不闭合ASD,患者肺动脉压力将不会降低;因此,建议充分评估血流动力学,在条件允许下行闭合ASD治疗,如果术后患者肺动脉压力仍未恢复正常,可进一步采取靶向药物治疗。鉴于欧洲与中国在医疗条件、患者特征等方面有差异性,故应辨证看待指南推荐的内容。

临床研究显示,在未行闭合治疗(内科/外科)情况下,30岁以上的ASD患者每年房性心律失常发生率为5-30%;即使在ASD闭合后,患者仍面临再次出现房性心律失常风险。一项国外荟萃分析显示,28万例行心脏外科手术治疗的患者,如果术中将患者的左心耳同时关闭,术后随访结果显示,患者卒中、房性心律失常和死亡率等事件的发生率显著降低,尤其对于合并房颤的患者远期获益更大。根据该研究结果,临床医师是否应“规劝”患者术中一次性解决问题?《ESC 2019 EHRA/EAPCI经导管左心耳封堵专家共识》推荐,对于中老年人、双心房明显扩大、既往有房性心律失常病史及缺损巨大的ASD患者,可在进行经导管ASD封堵的同时,同期“一站式”行经导管左心耳封堵术(LAAC),可以获得一举双得的效果,避免封堵ASD后出现房颤再次穿刺房间隔的操作困难和并发症。但是,这种“超早期预防”手术尚缺乏大型临床对照研究数据,往往仅根据既往已发表的小型研究结果及专家个人经验。临床实践中,应至少告知患者实情,在严格筛选患者的情况下,通过充分协商,最大程度上使患者获益。此外,当LAAC术后,如何处理医源性房间隔缺损(iASD)也是一大热点。临床研究显示,LAAC术后1年内,iASD发生率为6.8%。对于这类患者,是否应提前封堵,目前临床尚无定论。
精益求精|认识无穷、开发无穷

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《门诊》:“没有最好,只有更好”!在我国先天性心脏病介入治疗取得卓越成就的今天,您认为未来在该领域,我国应如何把稳进一步的发展方向?


曾智教授:在先心病领域,我国曾做出过巨大努力;现在,不仅有各类优异的国产封堵器,而且手术量方面亦在国际上遥遥领先。在此基础上,如果要进一步实现从“好”到“更好”的飞跃,仍需进一步探索和努力。随着对疾病认识的增加,中国临床医师正在逐渐推进先心病治疗领域的诊疗规范,并开展相关领域内的注册研究。未来,我国可进一步聚焦于先心病封堵治疗术后远期并发症发生情况的临床研究工作,如血栓、内皮化、心律失常等;希望通过长期临床数据的积累,在为临床器械、技术、操作等方面提供更多说服力的同时,为先心病患者终身管理提供更多切实的参考意见。相信,随着临床实践和试验研究的规范化深入,势必对整个行业的发展产生重大影响,也会在国际上提供中国人自己的有力数据,这个贡献对我国先心病领域的发展具有巨大意义。

秦永文教授:我国先心病领域从传统外科治疗到介入封堵治疗时代的演变,和“人与器械”的有机结合密切相关;只有充分发挥两者的作用,才可到达更远、更美好的未来。在结合现状的基础上,未来先心病介入治疗领域主要涉及以下三大方向:

  1. 传承:充分学习相关经验教训,可进一步走好发展之路。应在积极创新的基础上,抓好“传承”工作。可通过培训工作的加强,将临床专家多年累积、深刻的宝贵经验等,以培训、交流等方式,传承下去;

  2. 新材料:在先心病介入治疗领域,可充分应用3D打印技术等,更深一步探索“精准治疗”,减少术后并发症,使患者获益最大化;

  3. 器械研发及推广:通过多部门协力合作、政策优化,营造更利于器械创新的氛围;关注国内外最新进展,发掘新材料,研发新器械。

朱鲜阳教授:由于过去几十年间药物、外科及技术的发展,90%以上的先心病患者出生后能活到成年。先心病患者是不容忽视的人群,对患者个体、家庭乃至整个社会带来一定程度的影响。为进一步助力我国先心病介入治疗领域的持续发展,未来在着重加大质量监管、新材料研发等方面的同时,可进一步关注以下三个方向:

  1. 终身管理:先心病是一种延续终生的慢性疾病,应组建专科管理团队、设立专门机构、制定相关政策等,为先心病患者的终身管理提供保障;

  2. 器械优化:临床上,有些封堵器操作较为复杂,学习培训过程相对较长,患者易出现并发症。未来,应更重视器械的基础研发,使器械更加适应人体解剖和生理功能等,进一步优化临床操作技巧;

  3. 生物可降解封堵器:植入体内后的封堵器材可逐渐降解并被自身组织代替,不需要在体内永久停留,可以减少远期并发症。

在先心病治疗领域,我国见证了技术进步、器械研发、疾病认识等从堪堪起步到国际领先的令人瞩目的历程。“认识无止境、研发亦无穷尽”,未来我国先心病治疗领域仍需在不断深化、不断创新的道路上努力奋进!

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